教学要点1.掌握不孕不育的定义?2.熟悉女性不孕不育的原因?3.熟悉女性不孕不育有哪些特殊检查方法?以及各项检查方法的临床意义?4.掌握女性不孕不育的治疗和处理方法女性不孕不育一、定义1.不孕症——男女有正常性生活,未采用任何避孕措施,同居1年而未孕者。(WHO)•原发性不孕症——按以上定义从未妊娠者;•继发性不孕症——曾有过妊娠,未避孕1年未妊娠者2.不育症——妇女受孕后,因流产、早产、死产或新生儿死亡未能获得活婴者二、不孕不育的区别:•不孕——是指性生活正常的夫妇,长期同居一地,而未怀孕者•不孕原因——在于受精障碍•不育——是指虽有过妊娠,但均已自然流产、早产或死产(包括习惯性),因而未能获得活婴者•不育原因——在于孕卵着床后胚胎或胎儿发育障碍•育龄夫妇的不孕不育发病率:8-15%•女性占60%受孕力和生育力与妇女的年龄大小密切相关:•女性年龄≥30岁:生育力开始下降•年龄≥35岁:1/3发生不育•年龄≥40岁:1/2发生不育生育力下降更为明显妊娠的必备条件一、男方1.睾丸能产生足量的、健康有活力的、具有受精能力的精子。2.睾丸产生的精子必须能通过输精管道而射入女方的阴道内。二、女方1.卵巢能产生和排出成熟的卵子2.输卵管必须通畅3.子宫内膜应当同步发育,以利于和适合的受精卵着床4.精子和卵子必须在输卵管的壶腹部相遇而受精,并借助输卵管的蠕动将受精卵运送入子宫腔内精子与卵子在女性生殖道内受精、种植示意图三、其它因素对妊娠的影响•阴道、宫颈•免疫、其它第一节女性不孕不育的病因凡是能影响卵巢排卵,受精卵形成、孕卵运输、孕卵着床以及胚胎发育的因素都可能使女性发生不孕不育一、内分泌因素内分泌所致不育占20-40%,主要由排卵障碍和黄体功能不全引起(一)排卵障碍1.下丘脑性(1)精神因素、环境改变、剧烈运动精神因素、环境改变→可引起下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)分泌降低→促性腺激素(FSH LH)分泌降低剧烈运动→体内睾酮(T)和脱氢表雄酮升高反馈作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,发生功能性紊乱,导致卵巢不排卵(2)神经性厌食症•进食障碍体重明显下降脂肪组织减少(中枢神经对体重急剧下降极为敏),引起下丘脑功能失调而排卵障碍(3)Kallmann综合征(嗅觉缺失综合征):•为一种先天性下丘脑GnRH分泌缺陷,继发性腺功能减退,伴嗅觉丧失或减退的疾病临床表现:•卵巢发育不全•原发性闭经•女性性征发育差•伴有嗅觉丧失或减退(4)颅咽管瘤•因瘤体压迫垂体柄,影响其下丘脑GnRH与多巴胺向垂体转运,导致垂体分泌的促性腺激素(FSH LH)分泌降低而影响排卵(5)颅底创伤头颈部放疗脑外伤•以上因素伤及垂体或下丘脑,均可能引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而致排卵障碍(6)颅内感染•如脑炎、脑膜炎可影响中枢下丘脑对卵巢的调节控制(7)肥胖生殖无能综合征•因颅内肿瘤、损伤或炎症因素致下丘脑GnRH分泌调控失调,同时使摄食中枢调节紊乱,•临床表现:•多食肥胖第二性征发育差内生殖器发育不良(8)药物性中枢性排卵障碍•抗精神病类药物:氯丙嗪奋乃静多巴胺受体阻断剂等,利血平地西泮(安定)•均可使血浆中催乳素升高(PRL),下丘脑GnRH分泌减少,影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能从而导致排卵障碍2.垂体性(1)希汉氏综合征•产后大出血和失血性休克引起垂体急性梗死、缺血坏死导致垂体功能不全和功能减退临床表现•继发闭经性欲减退畏寒怕冷毛发脱落等(2)空蝶鞍综合征•蝶鞍隔先天发育不全或肿瘤、手术破坏致蝶鞍部被脑脊液充盈,而压迫垂体柄,使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺向垂体转运受阻临床表现•闭经溢乳催乳素(PRL)增高高泌乳素血症肢端肥大症垂体性矮小症(3)垂体单一促性腺激素缺乏症:•垂体其他功能均正常,仅促性腺激素分泌功能低下,影响卵泡发育和排卵(4)垂体生长激素缺乏症:•腺垂体生长激素分泌不足,青春期后内外生殖器官及第二性征发育不全(5)垂体肿瘤:•引起肿瘤性不育的原因之一•在催乳素肿瘤、生长激素分泌细胞肿瘤、促肾上腺皮质分泌细胞瘤及促甲状腺分泌细胞瘤中以催乳素瘤最常见•肿瘤影响正常分泌细胞的功能,使促性腺激素分泌减少•催乳素肿瘤:使催乳素分泌量增加,抑制GnRH分泌和卵巢对促性腺激素的敏感性,导致排卵障碍3.卵巢性(1)多囊卵巢综合征:•是以持续性无排卵、高雄激素、高胰岛素抵抗为临床特征的内分泌紊乱症候群临床表现:•月经稀疏、不孕、多毛痤疮等(2)卵巢早衰•指40岁前由于卵巢内卵细胞耗竭或被破坏而引起的卵巢功能衰竭临床表现:•绝经潮热心悸失眠记忆力下降(3)卵巢促性腺激素不敏感综合征:•卵巢具有多数始基卵和初级卵泡,对促性腺激素不敏感,促性腺激素FSH升高(4)黄素化未破裂卵泡综合征:•排卵期出现LH高峰后卵泡不破裂释放卵子•临床虽出现排卵障碍,但黄体期可出现基础体温升高,孕酮升高,子宫内膜有分泌期改变(5)卵巢肿瘤:•某些具有分泌功能肿瘤,能分泌其相应的激素,影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节,抑制卵巢排卵如:•颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——雌激素(E)•原发性绒毛膜癌——绒毛膜促性腺激素(HCG)•支持细胞-间质细胞瘤——雄激素(T)•卵巢的手术或放射治疗也可破坏卵巢组织,从而抑制排卵4.其他•肾上腺或甲状腺功能失调、功能亢进、功能低下,均可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节,导致排卵障碍•糖尿病胰岛素功能异常,导致机体糖类和脂类代谢失调,也可导致排卵障碍(二)黄体功能不全黄体功能不全可导致10-40%的不育症和复发性自然流产(习惯性流产)主要原因:–卵泡发育不良–排卵期LH高峰分泌不足–排卵后LH低脉冲缺陷临床特点:•月经周期短,黄体期短＜11天,基础体温(BBT)呈双相,但排卵后体温上升缓慢,上升幅度偏低,宫内膜发育迟缓,与胚胎发育不同步,影响胚胎植入二、感染因素(一)外阴阴道炎•因炎症感染,阴道局部酸碱度改变,影响精子在女性生殖道的活力和缩短其存活时间,进入宫颈、宫腔内的精子数量降低,导致受孕能力低下或不孕;•炎性病原体代谢产物诱发巨细胞、中性白细胞生成一氧化氮酶,而产生一氧化氮,可杀死精子或抑制精子活动;•炎性死亡精子和精子抗原的释放,促使阴道局部抗精子抗体大量产生,可干扰和影响精子的存活率、活动能力和穿透能力引起不孕(二)宫颈炎•宫颈管粘膜为单层柱状上皮,抵抗力较薄弱,因宫颈因分娩、流产、手术的机械性损伤易并发感染•其炎症可造成宫颈粘液形状改变,同时因炎症使宫颈免疫功能异常,引起精子活动力穿透力减低导致不孕(三)子宫内膜炎•因宫内膜炎症使内膜对性激素的反应性降低;•炎性细胞浸润和炎性介质渗出不利于精子存活和受精卵的着床;•严重内膜感染,可因瘢痕形成或宫腔粘连,影响受精卵植入和胚胎发育受阻;•病毒性的感染通过胎盘可感染胚胎或胎儿,可发生流产(四)输卵管炎•输卵管病变是造成不孕的重要因素,而输卵管的慢性炎症是主要原因•常由于炎症致输卵管管腔狭窄、粘连或阻塞,或输卵管周围组织器官炎症,使输卵管僵硬、扭曲、粘连,导致输卵管及伞端失去正常功能而影响卵子的摄入、精卵的结合常见的病原体有•细菌、病毒、沙眼衣原体、解脲支原体、结核(五)卵巢炎•因卵巢与输卵管紧邻,输卵管的炎症常累及到卵巢,通常两者合并炎症(附件炎)•卵巢与周围炎性包裹——可致排卵障碍•卵巢组织被炎性破坏——女性激素分泌减少、甚至失去卵巢的功能三、免疫学因素(一)同种免疫•精子、精浆、受精卵为抗原物质,进入女性生殖道被吸收后产生抗体(抗精子抗体AsAb)而发生同种免疫反应•正常情况下,精浆中存在一种免疫抑制物,可抑制免疫反应的发生,若女性生殖道粘膜因炎症破损或精浆免疫抑制物被破坏时,精子抗原通过生殖道皮下淋巴细胞产生抗精子抗体(AsAb),使精子凝集或制动,精子在穿过宫颈粘液时受阻,同时影响受精卵的着床(二)自身免疫•不孕症病人血清中存在抗透明带抗体——干扰精子穿卵、受精和植入;•抗心磷脂抗体——与小血管上皮细胞膜的心磷脂结合而使血管内皮细胞受损,血管收缩、血栓形成而致孕卵植入部位蜕膜和绒毛供血不足,干扰和影响胚胎的种植(三)子宫内膜局部免疫•宫内膜中存在大量免疫细胞,胚胎植入时可协助滋养层细胞植入于内膜中,帮助绒毛实现免疫逃逸•当机体免疫细胞功能异常时,可导致胚胎种植失败与人体免役有关的免疫细胞:•B淋巴细胞产生抗体——称为体液免疫•T淋巴细胞产生淋巴因子——称为细胞免疫•NK细胞(自然杀伤细胞)——是与T、B细胞并列的第三类群淋巴细胞NK细胞杀伤的靶细胞主要是肿瘤细胞、病毒感染细胞、较大的病原体(如真菌和寄生虫)、同种异体移植的器官、组织等四、遗传学因素女性X染色体的数目和结构的改变可导致不孕症的发生(一)Turner综合征先天性卵巢发育不全,故约有98%发生自然流产病人特征:身材矮小、智力一般、后发际低、肘外翻、颈蹼青春期无第二性征、乳房不发育、卵巢呈条索状子宫发育不全、外生殖器呈幼稚型、原发性闭经通常无生育功能(二)X三体和多体综合征常称为“超雌”现象X三体综合征:外表正常、月经失调、乳房发育不全卵巢功能障碍、阴毛稀疏肥胖有轻度智力或精神异常除X三体外,还有48,XXXX或49, XXXXXX染色体数目越多,症状越严重(三)X染色体结构异常常见X染色体结构异常有:缺失、等臂染色体、环状染色体1.X短臂缺失:身材矮小、性腺发育不全2.X长臂缺失:性腺发育不全、原发性闭经3.X短臂等臂:卵巢呈条索状、第二性征发育不全、身材正常4.X长臂等臂:5.X环状染色体:(四)睾丸女性化综合征•社会性别为女性染色体核型为46,XY 临床表现:•原发闭经•先天性无子宫和卵巢、大多阴道呈盲端•有睾丸(位于腹腔内腹股沟内或大阴唇内)原因:•靶细胞对雄激素反应不敏感,发育时性征趋于女性化五、先天发育异常(一)先天外阴阴道发育异常•处女膜闭锁:阴道不与外界相通,月经初潮时经血不能流出,可手术矫正•先天无阴道:常伴有子宫及输卵管发育不良但卵巢发育、第二性征及外生殖器发育正常•阴道闭锁:阴道部分闭锁——阴道下段闭锁(阴道上段、宫颈、子宫发育正常)阴道完全闭锁——常伴宫颈和子宫发育异常继发阴道闭锁:因严重阴道炎症、外伤畸形愈合、放射或手术创伤造成继发性的阴道部分或阴道完全闭锁•阴道横膈:多见于阴道中、上段交界处分为完全和不完全横膈两种•阴道纵膈:分为完全和不完全纵膈两种,完全性阴道纵膈通常伴有双宫颈、双子宫(二)子宫输卵管发育异常•先天性宫颈闭锁:副中肾管尾部延伸发生障碍形成宫颈闭锁,常伴有阴道闭锁•先天性无子宫:双侧副中肾管形成子宫下段未发育/未融合,常伴有先天无阴道,但卵巢发育正常•始基子宫:双侧副中肾管融合不久即停止发育,子宫多无宫腔/有宫腔无子宫内膜,子宫极小,长1-3cm•幼稚子宫:双侧副中肾管融合形成子宫后停止发育,子宫小,子宫体与宫颈比例1:2(正常成年子宫比例2:1)•单角子宫:一侧副中肾管发育正常,另一侧副中肾管完全未发育/未形成管道而致,同侧卵巢发育正常,对侧卵巢、输卵管和肾脏往往缺如•残角子宫:一侧副中肾管中、下段发育缺陷而致,与发育正常侧子宫相连•双子宫:双侧副中肾管未融合,各自发育成两个子宫和两个宫颈,形状如两个单角子宫,常伴有阴道纵膈/斜膈•纵隔子宫:双侧副中肾管融合后,中隔吸收过程受阻而致•弓形子宫、双角子宫:双侧副中肾管融合不良:如子宫底部融合不全——双角子宫子宫底部发育不良、中间凹陷、宫壁略突向宫腔——弓形子宫(马鞍形)•己烯雌酚所致子宫发育异常:妇女在妊娠早期服用己烯雌酚,可导致副中肾管发育异常所生育的女性胎儿泌尿生殖系统发育异常临床表现子宫狭小、宫腔呈“T”字形、子宫狭窄带、子宫下段增宽及子宫壁不规则•输卵管发育异常:双侧副中肾管头端不融合而发育异常如输卵管缺失、输卵管发育不全(细长弯曲肌层发育不全无管腔/管腔部分通畅)(三)卵巢发育异常1.先天卵巢未发育/发育不全:卵巢呈灰白色细长索状(条索状卵巢) 2.异位卵巢:卵巢形成后未下降到盆腔内停留于原生殖嵴部位卵巢发育正常,但影响受精过程,需要借助于助孕技术达到生育六、其他(一)子宫肿瘤1.子宫肌瘤:主要是粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤对妊娠影响较大•肌瘤使宫腔形态改变,可阻碍受精卵的着床;•子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤,因内分泌紊乱改变子宫腔内环境,影响孕卵着床和发育;•肌瘤使宫内膜和肌层血管扩张/微循环功能失调,影响孕卵的着床和发育;2.宫颈、子宫内膜癌:•因肿瘤破坏了子宫正常结构,干扰孕卵的着床(二)创伤1.子宫创伤:•宫腔粘连——多因手术(人流、清宫、放疗)或感染(子宫内膜结核)破坏子宫内膜影响孕卵着床和胎盘植入•宫颈粘连——慢性炎症物理治疗后而形成•输卵管创伤——输卵管异位妊娠手术、输卵管绝育术后复通,使其结构破坏/管腔狭窄,导致“拾卵”、孕卵输送障碍(三)子宫内膜异位症(内异症EM)定义:指子具有生长功能的子宫内膜在子宫体腔被覆粘膜以外的部位异常生长引起不孕的原因有以下:1.盆腔解剖结构异常•病灶导致卵巢、输卵管及周围粘连、输卵管扭曲/僵硬、蠕动异常,影响排卵功能和输卵管的运输功能以及拾卵功能2.盆腔内环境改变•内异症病人腹腔液中前列腺素(PG)升高,多种细胞因子、血小板活化因子、抗卵巢抗体等物质可影响卵泡发育和排卵3.免疫功能异常•异位内膜被机体免疫系统识别为“异物”,激活机体免疫系统产生相应的抗原抗体反应(子宫内膜抗体AEM),从而造成不孕4.卵巢功能异常•内异症常合并高泌乳血症,抑制卵巢对绝经期促性腺激素(HMG)的反应,使血清中雌激素(E)、孕激素(P)水平低下,卵泡发育不良,排卵障碍,导致黄体功能缺陷、黄体分泌不足/黄素化卵泡未破裂综合征5.自然流产率增加•因前列腺素增加刺激子宫收缩和干扰孕卵着床,或因黄体分泌功能不足,发生早期流产问答题:导致不孕与不育的主要原因有哪些?答:1)内分泌因素:内分泌功能失调,导致卵巢不排卵或内生殖器发育不良2)感染因素:内生殖器官发生各种炎症,可导致生殖管道粘连、阻塞不通畅,或因炎症影响精子上行、穿透,或妨碍孕卵着床植入及胚胎发育3)免疫因素:免疫异常可影响精子活动或孕卵种植4)遗传因素:染色体的数目或结构异常导致性腺、内生殖器不发育/发育不全5)先天性发育异常:内生殖器先天发育畸形/缺如/不发育/发育不良第二节女性不孕不育的诊断女性不孕不育的诊断,主要是通过系统问诊,再针对性的选用某些检查方法,寻找和明确引起不孕不育的病因。女性不孕不育症的诊断步骤(一)病史询问•结婚时间、不孕不育年限、是否近亲结婚、有无先天遗传性疾病•是否同居一地、性生活及避孕情况•月经史(包括初潮、月经周期及经期时间、经血量、有无痛经、LMP)•继发不孕不育:前次妊娠情况(流产刮宫是否做过相关检查);有无妇科疾病(子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫附件及盆腔感染性炎症);有无手术史(阑尾炎、妇科各种手术等)有无全身病史(结核、内分泌疾病) (二)体格检查•一般检查:身高、体重•妇科检查:第二性征、外生殖器发育、内生殖器情况(有无畸形/炎症/包块)、乳房有无溢乳等(三)卵巢功能测定(了解有无排卵)•BBT测定•宫颈粘液检查•B超监测排卵•宫内膜诊刮活检•阴道脱落细胞检查测定BBT方法:记录每天熟睡6-8h醒后,未任何活动前所测得的静息体温BBT临床意义:基础体温随不同时期雌、孕激素分泌水平高低不同呈周期性变化。排卵后孕激素分泌量增多,作用于下丘脑体温中枢,基础体温较排卵前上升约0.3-0.5°C,持续约12天左右下降,伴随下次月经来潮BBT(Basic body temperature):(图片丢失) 孕酮刺激体温中枢引起体温上宫颈粘液监测宫颈粘液由宫颈腺体分泌,受卵巢雌、孕激素分泌变化的影响,粘液可发生质与量的相应变化方法:•窥视器暴露宫颈,拭净宫颈及周围分泌物•长镊伸入宫颈管内1cm取粘液•观察拉丝度,再涂抹于玻片上,待其干燥•低倍镜下观察粘液结晶•月经周期中多次取材,进行动态观察其变化临床意义:•排卵前E作用下——宫颈粘液变稀薄、透明、量增多、弹性好、拉丝度长(如蛋清)涂片镜下观:呈羊齿状结晶•排卵后P作用下——宫颈粘液变粘稠、混浊、量减少、弹性差、拉丝度差涂片镜下观:羊齿状结晶消失在一个月经周期中若:•有正常周期性变化——卵巢功能良好•羊齿状结晶持续存在——无排卵•无结晶或极少结晶——卵巢功能低落B超监测卵泡发育及排卵•可直观准确的监测卵泡的发育和有无排卵/提示排卵的大概时间方法:•通常在预计排卵日前4-5天起开始监测,根据所监测卵泡大小于隔日或每日检查1次•监测直至排卵结束成熟卵泡征象:•优势卵泡直径≥18mm (18-24mm)•卵泡饱满、张力大、泡壁薄•卵泡位置靠近卵巢表面•卵泡生长速度:一般为1-3mm/d,近排卵时增长快1-3mm/d,排卵前5h可增长7mm已经排卵超声征象:•卵泡消失/缩小、伴内壁塌陷•缩小卵泡腔中出现中低回声,随后卵泡腔增大,其内回声增强(早期黄体形成)•子宫直肠陷凹有少量积液常见异常周期卵泡发育的几种类型:1.无排卵周期:在一个周期内连续监测,无优势卵泡发育2.小卵泡周期:卵泡直径＜18mm、张力低、泡壁厚、形状不规则3.卵泡发育过度•优势卵泡在排卵前短期内迅速增大,常出现卵子老化或闭锁•可见于自然排卵周期,更多见于药物诱发排卵周期•排卵前卵泡直径>32mm,日均长速度> 3mm,在药物诱发排卵周期,B超监测可避免发生卵巢过度刺激征4.黄素化卵泡未破裂综合征•卵泡发育未成熟/成熟后卵泡未破裂,而颗粒细胞已发生黄素化•优势卵泡增大直径可达≥40mm•无排卵征像,卵泡壁增厚、模糊,腔内少许中低水平回声•部分患者卵泡可持续存在到下次月经来潮后5.多囊卵巢综合征为内分泌失调性疾病B超图象特征:•双侧卵巢均匀增大•卵巢切面内可见数目>10个以上的小囊泡(直径3-10mm)•月经周期中连续观察无优势卵泡、无排卵子宫内膜活组织检查(子宫内膜诊刮)方法:•了解有无排卵——在月经来潮6h内刮宫•了解黄体功能——在月经前期7天内刮宫•疑黄体萎缩不全——在月经来潮第5天刮宫•并排除子宫内膜病变(结核、息肉)诊刮结果的临床意义:1.正常分泌期内膜/月经期内膜——提示有排卵,黄体功能正常2.增生期宫内膜(月经前7天内)——提示无排卵3.宫内膜分泌机能不足——提示黄体功能不全4.宫内膜活检可诊断有无内膜结核存在阴道脱落细胞涂片检查:•阴道上皮细胞受雌、孕激素影响要发生周期性变化•脱落细胞形态及各层细胞比例,可反映体内雌激素水平高低•雌激素水平越高,阴道上皮细胞越成熟临床上常用下列指数代表体内雌激素水平:角化指数(CI):鳞状上皮细胞中,表层嗜酸性致密核细胞的百分率通常以CI代表雌激素水平•CI＜20%——表示雌激素轻度影响•CI在20-60%——表示雌激素中度影响相当于卵泡中期或排卵期前雌激素水平•CI>60%——提示雌激素水平过高无排卵型功血多见中、高度雌激素影响(四)内分泌学检查主要测定的激素有以下:1.垂体分泌的激素:•垂体促性腺激素水平反映垂体的功能,同时还反映卵巢的储备能力1)卵泡刺激素(FSH)•基础值:5-15IU/L,排卵前峰值是基础值的2倍以上2)黄体生成素(LH)•基础值:5-15IU/L,排卵前峰值升高2倍以上•通常排卵发生在LH峰值出现后12-24h3)催乳素(PRL)•非妊娠期PRL正常值:10-25ng/ml,•若PRL>100-ng/ml,应考虑有无垂体肿瘤及高泌乳素血症2.卵巢分泌的激素:1)雌激素(E)•分为雌酮(E1)、雌二醇(E2 )和雌三醇(E3 )•E2对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用•生物活性以E2 最强,E1 次之,E3 最弱•卵泡早期(E2)处于低水平,随卵泡的不断发育其分泌量增多,排卵前1-2天达峰值•排卵后水平迅速下降,黄体形成后再次升高形成第2次峰值调节激素的周期性变化临床意义:•判断闭经原因:若激素水平符合正常月经周期变化¡ª¡ª提示卵泡发育正常,应考虑子宫性闭经•诊断无排卵:雌激素无周期性变化¡ª¡ª多见于无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征2)孕激素(P)临床意义:•了解有无排卵正常范围:5-30ng/ml,若P >5ng/ml¡ª¡ª提示有排卵•了解黄体功能黄体期若P >5ng/ml¡ª¡ª提示黄体形成黄体中期若P ＜10ng/ml¡ª¡ª提示黄体功能不全月经来潮4-5天若P 仍高于生理水平¡ª¡ª提示黄体萎缩不全3)睾酮(T)•主要卵巢及肾上腺分泌临床意义:若睾酮水平增高——多囊卵巢综合征、分泌雄性激素的肿瘤、肾上腺疾病(五)微生学检查1.白假丝酵母菌•为白色念珠菌(真菌)•为条件致病菌,10%的非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生而不引起症状临床表现:•外阴瘙痒、灼痛•白带增多、稠厚呈凝乳或豆腐渣样,妨碍精子存活及穿透影响受孕•分泌物中查见白色念珠菌孢子和假菌丝2.阴道毛滴虫•一种寄生原虫,呈梨形,头部有4条鞭毛•月经前后阴道PH变化,隐藏在腺体后阴道皱襞中的滴虫得以繁殖,引起炎症发作•可吞噬精子,阻碍乳酸形成,可致不孕不育临床表现:•阴道口及外阴瘙痒伴白带增多•间或有灼热、疼痛、性交痛•白带呈稀薄泡沫状•阴道分泌物中检查出滴虫3.解脲脲原体(支原体)•为泌尿系统常见寄生微生物•当人体免疫力下降或泌尿生殖粘膜受损时而引起炎症(输卵管粘连/阻塞),导致不孕不育•常无明显临床表现,故需通过实验室检验明确诊断方法:•取宫颈管内分泌物做细菌培养•结果显示(+)可明确诊断4.沙眼衣原体•为寄生在细胞内生长繁殖的病原体•只感染粘膜状上皮和移性上皮,不向深层侵犯•不仅导致宫颈炎,还可上行感染引起子宫内膜炎、盆腔炎、输卵管炎而致不孕不育•临床上没有特异症状表现,故常需依据实验室检查而明确诊断方法:•取宫颈管分泌物•酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光抗体检测法•结果(+)可明确诊断5.淋病奈瑟菌(淋病双球菌)•发病率位居我国性传播疾病首位•20-30岁居多,因淋菌对柱状上皮和移性上皮有亲和力,极易侵犯并隐匿于女性泌尿生殖道而引起感染•上行感染引起输卵管炎、输卵管管腔狭窄/粘连/阻塞、输卵管积脓,导致不孕不育临床表现:•尿频尿急、尿痛、烧灼感、排尿困难•外阴刺痛或烧灼感、阴道有黄色脓性分泌物•因感染于生殖泌尿系统不同的部位及器官,故临床症状有所不同·实验室检查:分泌物涂片检查分泌物培养(金标准)抗体检测基因诊断(六)影像学检查1.超声检查1)子宫病变:•有无先天性畸形、子宫肌瘤,子宫内膜息肉等2)卵巢病变:•肿瘤、多囊卵巢综合征等•动态监测卵泡发育及排卵情况3)输卵管通畅性超声检查:•使用过氧化氢(H2O2)注入宫腔和输卵管内,产生大量微气泡,观察图像回声以判断起通畅度2.X线检查1)子宫输卵管碘油造影术(HSG)•注入40%碘化油/76%泛影葡胺于子宫腔和输卵管内,行X光摄片以了解生殖道的形态、大小及通畅度2)子宫输卵管通水术:•注入生理盐水,H2O2 于子宫腔和输卵管内,了解生殖道的通畅度3)腹腔镜检查:•可直视子宫外观形态、大小,卵巢及输卵管形态及走向•输卵管通畅度,与周围有无粘连4)宫腔镜检查:•直视宫腔有无粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形等(七)遗传学检查当不孕不育患者出现以下情况,应考虑行染色体检查,可明确因染色体数目及结构异常所致的不孕不育病因:1.原发性闭经或继发性闭经2.外生殖器发育异常3.性腺发育不全4.先天性无子宫、无阴道(八)免疫检查1)性交后精子穿透力检查①性交后2~8h检查(排卵期做)②宫颈粘液观察活动精子正常:20个活动精子/高倍视野2)宫颈粘液、精液相合试验(2~3mm)如精子穿透粘液继续前进,说明精子活动及宫颈粘液正常,无抗精子抗体3)抗精子抗体测定①精子凝集试验②酶联免疫试验③免疫珠试验4)其他抗体测定①抗心磷脂抗体②抗子宫内膜抗体③抗卵巢抗体④抗滋养细胞膜抗体⑤抗透明带抗体不孕症一般检查程序女方检查详细询问病史→全身检查→妇科检查,基础实验室检查特殊检查(输卵管通畅试验,卵巢功能检查,免疫功能测定)男方检查详细询问病史→生殖器检查→精液常规分析→免疫功能测定选择题:1.下列哪些方法可以了解卵巢有无排卵功能?A BBT测定B 宫内膜活检C 输卵管碘油造影术D B超监测答:A B D2.哪些方法可以了解输卵管的通畅度?A B超检查B 内分泌激素测定C 输卵管通气术D 输卵管碘油造影术答:C D3.下列种情况提示卵巢无排卵?答:E4.基础体温的变化主要受哪个激素的影响?A 雌激素B 孕激素C 雄激素D 前列腺素答:B5.宫颈粘液在哪个激素影响下,质地变得稀薄透明,结晶呈羊齿状,有利于精子的通过?A 雌激素B 孕激素C 雄激素D 前列腺素答:A6.选择正确搭配:1.了解有无排卵----- 在月经来潮6h内刮宫2.疑黄体功能不全----在月经前期7天内刮宫3.疑黄体萎缩不全---- 在月经第5天刮宫7.从强到弱比较其活性大小:A E1B E2C E3答:B >A >C8.问答题:成熟卵泡的征象有哪些?答:•优势卵泡直径≥18mm (18-24mm)•卵泡饱满、张力大、泡壁薄•卵泡位置靠近卵巢表面9.CI代表雌激素水平,下列哪项表示雌激素中度影响,相当于卵泡中期或排卵期前雌激素水平?A.CI＜20%B. CI 20-60%C. CI>60% 答:B10.内分泌检测激素,下列哪些激素是由垂体所分泌的?A 睾酮(T)B 雌激素(E)C 卵泡刺激激素(FSH)D 黄体生成激素(LH)答:C D11.当怀疑有滴虫性阴道炎时,检查白带主要是检测下列哪项?A.白假丝酵母菌B.支原体C.衣原体D.毛滴虫答:D第三节女性不孕不育的治疗一、抗感染治疗一)阴道炎治疗根据不同病因选择相应药物治疗1.滴虫性阴道炎:药物及用法:•甲硝唑400mg 2-3次/日7天/疗程;•局部用药前用1%乳酸液或0.1-0.5%醋酸液冲洗阴道,改变阴道内环境可提高疗效;•全身局部联合用药,效果更佳;•同时治疗性伴侣2.阴道假丝酵母菌病:药物及用法:口服:•伊曲康唑200mg/次/日×3-5天;•氟康唑150mg 顿服;•酮康唑200-400mg/次/日×5天阴道用药:•咪康唑栓1粒(200mg) /每晚×7天;•克霉唑栓1粒(150mg)/每晚×7天;•制霉菌素栓1粒(10万U)/每晚×7-10天用药前2-4%碳酸氢钠液冲洗阴道,改变阴道酸碱度二)宫颈炎治疗1.急性宫颈炎•针对病原体选用相应抗生素2.慢性宫颈炎物理疗法•电熨法•激光法•冷冻法•红外线凝结疗法•微波疗法•电波刀三)盆腔炎治疗1.急性盆腔炎•主要选用抗生素:青霉素类、头孢类及喹诺酮类2.慢性性盆腔炎•物理疗法•短波、超短波、微波、离子透入等(促进盆腔局部血循环,改善组织营养状态,提高新陈代谢,以利炎症吸收)中药治疗清热利湿、活血化瘀四)生殖器结核治疗抗结核药物:•利福平450-600mg/每日早饭前顿服便于吸收•异烟肼300mg/每日顿服•链霉素0.75g/每日肌注1次/每日•乙胺丁醇0.5-0.75g/每日口服二、促排卵治疗主要用于排卵障碍或黄体功能不全患者一)枸橼酸氯米酚(克罗米酚)•促使垂体分泌FSH、LH从而促进卵泡发育、成熟用法:克罗米酚50-150mg/d D3-5 开始×5d•B超监测卵泡发育大小,适时可注射HCG促进排卵,并指导性生活绒毛膜促性腺激素(HCG)5000-10000IU im /次二)人绝经期促性腺激素(HMG)适应症:低FSH闭经病人、促性腺激素不平衡、生殖辅助生育技术用法:HMG/支(含FSH/LH 各75IU)于D3-7 给药可联合CC给药)•B超监测卵泡发育大小,并调整药物用量,以防发生卵巢过度刺激征(OHSS)•于卵泡直径18-20mm左右,注射HCG诱导排卵,并指导性生活绒毛膜促性腺激素(HCG)5000-10000IU im /次三)卵泡刺激素(FSH)单纯FSH促进卵泡发育效果更好用法:•FSH/支(含FSH75IU)1-2支/日于D3-5开始•B超监测卵泡发育大小,于卵泡直径18-20mm左右,注射HCG诱导排卵,并指导性生活绒毛膜促性腺激素(HCG)5000-10000IU im /次•用药期间警惕发生OHSS•也可FSH+HMG联合用药促排卵治疗的不良反应:①多胎率↑②卵巢过度刺激综合征③未破裂卵泡黄素化(LUFS)四)促性腺激素释放激素(GnRH)•GnRH类似物GnRH-a,常用于IVF预防LH 峰值过早出现/ PCOS无排卵的治疗•长期应用造成“药物性闭经”,以降低因PCOS 导致血中高LH、T水平五)流产预防•流产(尤其是习惯性流产)病人,常因子宫内膜分泌机能不足流产,可采用HCG预防流产发生绒毛膜促性腺激素(HCG)2000IU im /次隔日/次六)生长激素(GH)•有研究发现GH与HMG联合应用以提高卵巢的反应性,减少HMG的用药量及缩短用药时间•应用FSH/HMG同时使用GH 2IU/次•可改善妊娠率,因价格较贵未广泛用于临床七)溴隐亭•主要用于高溢乳素血症•抑制垂体PRL的合成与释放,促进促性腺激素的分泌,诱发排卵八)促排卵药物对子宫内膜组织学及受体的影响•CC对E有拮抗作用,部分子宫内膜黄体功能不全、分泌不良,内膜基质发育不良、腺体少、内膜薄•用促卵药周期内膜雌激素受体(ER)孕激素受体(PR)低于自然周期•故临床上表现为高排卵率、低妊娠率三、免疫性不孕不育治疗一)避免抗原刺激避免女性生殖道与精子接触而产生抗体方法:•安全套、中断性交或体外排精法避孕6月二)免疫抑制剂应用药物及方法:•抗精子抗体¡ª¡ª维生素C、E•抗心磷酯抗体¡ª¡ª肠溶阿司匹林•抗子宫内膜抗体¡ª¡ª地塞米松、强的松•抗HCG抗体¡ª¡ª地塞米松、强的松•抗卵巢抗体¡ª¡ª地塞米松、强的松三)人工受精通过医学手段将精液注入女性生殖道内•配偶间人工受精(AIH)•非配偶间人工受精(AID)方法:宫腔内人工受精精液0.3-0.5ml 在排卵期,经导管直接注入于宫腔内四)配子输卵管内移植(GIFT)及体外受精(IVF)有报道用于治疗免疫性不育四、输卵管性不孕不育治疗一)输卵管疏通术1.输卵管通水术•月经干净后3-7天内进行•注入庆大霉素、氢化可的松糜蛋白酶等2.宫腔镜直视插管注药•月经干净后1-5天内进行•输卵管内注入庆大霉素、氢化可的松糜蛋白酶等3.宫腹腔镜联合导丝介入•宫腹腔镜联合直视下插入导管疏通阻塞的管腔•同时分离输卵管周围的粘连等五、传统医学治疗•中医中药在某些不孕不育的治疗方面有独到之处,尤其是输卵管炎症、内分泌失调性疾病(子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征)六、物理治疗•物理疗法可促进和改善盆腔血液循环,提高新陈代谢及免疫力,有利于炎症及粘连带吸收•尤其适合于慢性盆腔炎症•常用方法:激光、短波、超短波、微波、离子透入等七、手术治疗1.开腹分粘术及输卵管重建术•分离和松解输卵管周围及盆腔粘连•输卵管伞部成形术•输卵管造口术•输卵管吻合术•手术方式:传统手术方式、显微外科手术八、助孕生殖技术一)人工受精通过医学手段将精液注入女性生殖道内•配偶间人工受精(AIH)•非配偶间人工受精(AID)方法:宫腔内人工受精精液0.3-0.5ml 在排卵期,经导管直接注入于宫腔内。体外受精-胚胎移植•体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)俗称试管婴儿•1979年在英国首先建立,第一例试管婴儿名路易斯,对不孕患者带来了新的希望。•我国第一例于1988年在北京诞生。二)试管婴儿(IVF-ET)将精子与卵子在体外进行受精,当受精卵发育至2-8个细胞团时,移植入宫腔内着床、发育。适应症:•输卵管粘连阻塞不通者•排卵障碍•子宫内膜异位症•免疫性不孕不育•宫颈因素•男性少精、弱精症•原因不明不孕不育等操作步骤:•使用药物控制性超促排卵•手术采卵(卵子成熟)•实验室内体外受精、胚胎体外培养•胚胎移植三)卵细胞胞浆内单精子显微注射(ICSI)•最早用于男性不育者•现也用于常规IVF受精失败者四)种植前遗传学诊断•避免有严重遗传性疾病夫妇将致病基因传给给子代•从体外授精的胚胎取部分细胞进行基因检测,排除带有致病基因胚胎再做移植五)卵母细胞体外成熟•如多囊卵巢综合征1.不孕症的定义?2.不孕症与不育症的区别?3.女性不孕不育的常见病因有哪些?4.了解有无排卵的常用方法有哪些?5.基础体温(BBT)呈单相的临床意义是?6.宫颈粘液呈羊齿状结晶的临床意义是?7.卵泡成熟的B超征象是什麽?8.排泡的B超征象是什麽?9.通过哪些方法可了解输卵管的通畅度? 1.治疗阴道假丝酵母菌病,除了使用抗真菌药物外,为了提高疗效,通常采用哪种药物冲洗阴道?A.1%乳酸液或0.5%醋酸液B.0.9%生理盐水C.2-4%碳酸氢钠D.5%葡萄糖液答:C2.治疗慢性宫颈炎,错误的方法是:A.激光B.使用抗生素C.电熨D.电波刀答:B3.慢性盆腔炎正确的治疗方法是:A.微波或超短波B.肌注青霉素类C.口服头孢类药物D.静脉滴注喹诺酮类答:A4.临床上常用的促排卵药物有哪些?答:枸橼酸氯米芬(克罗米芬)人绝经期促性腺激素(尿促素HMG)卵泡刺激素(FSH)绒毛膜促性腺激素(HCG)5.女性30岁,继发不孕4年,检查发现双侧输卵管粘连堵塞,哪项治疗方法不正确: A. 宫腔镜疏通 B. 开腹手术分离粘连C. 腹腔镜分离粘连D. 配偶间人工受精答:D6.免疫性不孕患者治疗,可采用下列哪些方法?A. 使用安全套B. 服用维生素C EC. 地塞米松D. 阿司匹林答:A B C D第四章引起女性不孕不育的几种常见疾病第一节多囊卵巢综合征教学目的1. 熟悉多囊卵巢综合症的概念2. 掌握多囊卵巢综合症的临床表现、治疗方法多囊卵巢综合症(PCOS)•是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障碍的疾病•以持续不排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群病因学其病因至今尚未定论,一些研究认为与以下几个方面有关:(一)下丘脑垂体功能障碍•垂体对GnRH敏感性增强,分泌过量LH,F SH值正常或偏低,LH/FS H>2.5—3,导致卵巢产生过量雄激素,抑制卵泡成熟,不能形成优势卵泡而无排卵•雄烯二酮(A)在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮(E1),形成高雌酮血症,持续干扰下丘脑-垂体的功能(二)肾上腺内分泌功能异常•50% 患者脱氢表雄酮(DHEA)及硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)升高,可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴分泌异常(三)胰岛素抵抗与高胰岛素血症•50% 患者存在不同程度胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症,过量胰岛素,作用于垂体的胰岛素受体(IR),增强LH释放,并促进卵巢和肾上腺雄激素合成增加;抑制肝脏性激素结合球蛋白(SHBG)合成,使游离睾酮(T)增加(四)遗传因素•有人认为PCOS是遗传性疾病•大多具有正常的46,XX核型•染色体异常者表现为X染色体长臂缺失和X 染色体数目及结构异常的嵌合体(五)高泌乳素•约20-30%患者伴高泌乳素血症•有人认为泌乳素(PRL)能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素,因为肾上腺皮质细胞膜上有PRL 受体病理改变•典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变•大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚韧、光滑,呈灰白色发光增强,体积较正常增大2~倍•卵巢剖面被膜下有≥10个以上、直径2~ 9mm的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿临床表现1.月经失调表现为:原发性闭经——占5%,继发性闭经——51~77%呈现为:•初潮年龄正常或延迟,继而月经稀发、月经过少或闭经•仍有规律月经者12%,功血伴黄体不全22~ 29%2.不孕74%(35~94%)无排卵所致3.多毛69%(17~83%)•多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧•伴有痤疮、脂溢和脱发4.肥胖41%(16~49%)•多始于青春期前后,呈渐进性5.卵巢增生(50~75%)•为双侧对称性、多囊性增大2~4倍,或为子宫体积1/3~1/4为多囊型,亦有20~30%卵巢并不增大呈硬化型6.合并症•据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19~ 25%合并PCOS。约14%于14岁内进展为子宫内膜癌诊断国际统一诊断标准,以下3项中必须具备2项:1.持续性无排卵/稀发排卵2.临床或生化有高雄激素表现(脂溢性皮炎、痤疮、多毛等)3.超声检查有多囊卵巢的表现(一个剖面有≥12个的、直径2-9mm小卵泡)排除其他引起雄激素过多的疾病辅助检查一)激素测定1.促性腺激素(FSH LH):75%患者LH升高,FSH正常或降低, LH/FSH≥2.5-32.甾体激素1)雄激素:睾酮(T)、双氢睾酮(DHT)、雄烯二酮(A)和17酮类固醇升高2)雌激素:雌酮(E1)升高,雌二醇(E2)正常或轻度升高,恒定于卵泡早期水平约,E1/E2≥1 ,高于正常周期3)硫酸去氢表雄酮(DHEAS):DHEAS生成增加,血浆浓度≥3.3μg/ml;17α-羟孕酮(17α- OHP )也增高(正常＜200ng/dL)3.催乳素(PRL):25~40%患者≥25ng/ml4.高胰岛素与胰岛素抵抗(IE):•空腹胰岛素升高≥14mu/L;•胰岛素抵抗——是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态二)超声检查•双侧卵巢多囊性增大,被膜增厚回声强•可见数目≥12个、直径2~9mm囊状卵泡,围绕卵巢边缘,呈车轮状排列,称为项链征•卵巢间质回声不均,子宫内膜肥厚三)子宫内膜病检诊刮和内膜病检,内膜组织学变化:•腺囊型增生过长•腺瘤型增生过长•不典型增生过长•可排除内膜癌四)内窥镜腹腔镜:直接观察卵巢形态学或实施活检、穿刺、楔切和电烙等治疗五)CT和磁共振以鉴定和除外盆腔肿瘤。鉴别诊断注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别:一)卵巢男性化肿瘤•支持-间质细胞瘤、门细胞瘤——高雄激素、男性化症候明显•B超、CT可协助鉴别诊断二)肾上腺疾病•先天性肾上腺皮质增生:为21羟化酶缺陷者,有典型外阴-泌尿生殖窦畸形,伴性器发育不良三)遗传性多毛症•有家族史,仅单纯性多毛,无PCOS症状和体征•生育力正常四)卵泡膜细胞增殖症•促性腺激素分泌正常,卵巢不增大,但卵泡膜细胞呈巢(岛)性增生•血浆雄激素升高明显,伴严重男性化五)高催乳素血症•闭经、溢乳、不孕•PRL和DHEAS升高•男性化症候不明显•卵巢正常治疗措施一、不孕症治疗合理的饮食管理,改善胰岛素拒抗,药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术(一)饮食管理:•降低碳水化合物/脂肪摄入比率,可增加胰岛素敏感性,遏制胰岛素抵抗•减轻体重和腰围,以降低异常的促性腺激素和雄激素分泌(二)药物促排卵:1.氯菧酚胺(CC):•首选促排卵药物•可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体,抑制雌激素负责馈作用,引起GnRH-GnH释放,增加促发排卵方法:于月经周期(或孕酮撤退出血)的D5开始, 50~200mg/d,×5天,以上治疗连用3~6周期,并监测排卵和妊娠率2.三苯氧胺:•适用于CC治疗无效者•抗雌激素,小剂量短程治疗可促进排卵方法:•于月经周期(或孕酮撤退出血)的D2开始(或D5)20~40mg/d ×5天3.CC-hCG:•适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者方法:在完成CC50~200mg/d×5治疗后,于月经周期的D15,1次肌注HCG 5000~10000IU,或在超声监测卵泡发育,至卵泡直径≥18mm 的次日肌注HCG4.CC-地塞米松:•适用于PCOS合并高雄激素血症(血浆睾酮和DHEAS)方法:地塞米松0.5mg/d,临睡前服用,治疗排卵率50%5.hMG-地塞米松:•适用于CC治疗无效,低促性腺激素血症及高雄激素血症•排卵率81%,妊娠率75%6.hMG-hCC:•适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者•HMG75~150u/d 于月经周期D5开始肌注•超声监测卵泡发育趋于成熟时,肌注HCG 二、调整月经周期多毛和高雄激素血症的治疗(一)调整月经周期和抗雄激素1.口服避孕药(OC):•环丙孕酮(达英-35)•抑制GnRH-GnH释放,以减少卵巢雄激素生成•促进SHBG合成,以降低游离睾酮浓度以治疗轻、中型多毛症•并遏制子宫内膜增生过长2.GnRHa•抑制卵巢雄激素生成,以治疗中、重型多毛症•须长疗程治疗(二)抗雄激素药物:1.安体舒通(螺内酯)•为醛固酮拮抗剂,具有多种抗雄激素活性•剂量范围75~200mg/d,有效率72%•大量长疗程治疗,副反应为月经过多65%和月经间期出血33%2.地塞米松•能有效抑制硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)浓度•用于雄激素过多来源于肾上腺或肾上腺和卵巢混合来源的患者•每晚口服0.25mg三、改善胰岛素抵抗•对肥胖和有胰岛素抵抗患者使用胰岛素增敏剂•二甲双胍500mg/次2-3次/天四、手术治疗(一)卵巢楔切术:•治疗确切机制尚不明了•术后2周LH/FSH比值恢复正常•出现卵泡发育和排卵(排卵率80%,妊娠率50%)(二)腹腔镜卵巢治疗:•腹腔镜行卵巢多点活检切除、卵巢电灼和激光卵巢打孔(每侧打孔4个为宜),可获得90%排卵率70%妊娠率五、中医中药治疗•治疗以补肾助阳或滋肾养阴、益气健脾为主•兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结等法第二节高泌乳素血症教学目的1.熟悉高泌乳素血症(HPRL)的概念2.了解高泌乳素血症(HPRL)病因3.熟悉高泌乳素血症(HPRL )的检测方法4.掌握高泌乳素血症(HPRL)的治疗与处理•高泌乳素血症(HPRL)是一种常见的下丘脑—垂体—性腺轴疾病•由内外环境因素引起的,以外周血清泌乳素(PRL)持续升高(≥25ng/ml)、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征病因学一)生理性高泌乳血症很多生理因素以及昼夜变化都可影响其变化:•运动、精神创伤、进食、睡眠•卵泡期、黄体期、妊娠期、产褥期、哺乳期、乳头刺激二)药理性高泌乳血症服用某些药物:•胰岛素、性激素(雌-孕激素避孕药)麻醉药(吗啡、美沙酮)三)病理性高泌乳血症1.下丘脑-垂体病变1)肿瘤:非功能性——颅咽管瘤、肉瘤样病功能性——PRL 腺瘤、GH腺瘤2)炎症:颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病3)破坏:损伤、手术4)垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫5)精神创伤和应激2.原发性和/或继发性甲状腺功能减退症1)假性甲状旁腺功能减退2)桥本甲状腺炎3.肾上腺及肾病:阿狄森氏病、慢性肾功衰竭4.多囊卵巢综合征5.肝硬化6.妇产科手术:人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术7.局部刺激:乳头炎、皲裂、带状疱疹、结核、手术四)特发性性高泌乳血症•无妊娠、药物、垂体病态及其它器质性病变•因患者下丘脑-垂体功能紊乱临床表现1.月经失调原发性闭经(4%)继发性闭经(89%)、月经稀少、过少、功血、黄体功能不全2.溢乳•典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征•为显性或挤压乳房时出现水样、浆液或为乳汁3.不孕•因无排卵,黄体不全或黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)所致诊断1.临床症状•对月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛、青春期延迟者,应检测血清催乳素(PRL)2.血液学检查•血清PRL>25ng/ml,可确诊高催乳素血症,检测应在上午9-12时一般认为:PRL ＜100ng/ml多为功能性;PRL ≥100ng/ml应注意排除PRL腺瘤3.影像学检查•当PRL ≥100ng/ml时,应做CT 和MRI 以明确垂体有无微腺瘤、腺瘤及颅内肿瘤4.眼底检查:•确定有无颅内肿瘤压迫症象•由于垂体腺瘤可侵犯或压迫视交叉,引起视乳头水肿,也可因肿瘤压迫使视野缺损,因而眼底、视野检查有助于以确定垂体腺瘤的大小、部位治疗目的:抑制PRL分泌,恢复正常月经和排卵,减少乳汁分泌,并改善其它症状一、对因和原发病治疗•去除不良精神刺激•停用致HPRL的药物•积极治疗原发性疾病:如垂体肿瘤等二、药物治疗1.抗泌乳素-溴隐亭疗法•溴隐亭为多巴胺受体激动剂、可抑制PRL合成和释放,并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长•溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL,也是垂体腺瘤(微/巨腺瘤)首选疗法方法:•溴隐亭2.5~7.5mg/d,口服(剂量由小逐渐增大)•监测PRL水平,以调整用药剂量和了解治疗效果(PRL降至正常、微腺瘤缩小、溢乳减少/消失、月经恢复正常及有排卵)•药物治疗后随访:当PRL降至正常、微腺瘤缩小药物减至维持剂量继续治疗,并监测PRL水平2.促排卵治疗•适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者•采用以溴隐亭为主,配伍其他促排卵药物的综合疗法:①溴隐亭-CC-hCG;②溴隐亭-hMG-hCG;③GnRH等综合疗法可以节省抗泌乳素,缩短治疗周期,并提高排卵率和妊娠率三、手术疗法•适合于巨腺瘤出现压迫症状者,以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效者经蝶鞍部行显微外科手术:•安全、方便、易行,疗效类似于溴隐亭疗法•手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效手术缺点:•垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者,手术不易彻底或损伤,致成脑脊液鼻腔瘘,继发垂体功能减退四、放射治疗•适用于非功能性肿瘤,以及药物和手术治疗无效者照射方法:深部X线、60Co、γ刀、同位素等•放疗与药物联合治疗对于PRL瘤患者,为避免溴隐亭停药后复发,可先用溴隐亭,使肿瘤缩小后用放射治疗,以达到长期控制的目的第三节子宫内膜异位症和子宫腺肌病教学目的1.熟悉子宫内膜异位症及子宫腺肌病的概念2.了解子宫内膜异位症的病因学说3.熟悉子宫内膜异位症常见发生部位及临床表现4.掌握子宫内膜异位症的诊断要点、处理措施及其预防第一节子宫内膜异位症定义:具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位异常生长称子宫内膜异位症,简称内异症(EM)大多病灶位于盆腔内生殖器官和临近器官的腹膜面,称之为盆腔子宫内膜异位症;子宫内膜也可出现和生长在子宫肌层,称子宫腺肌病。子宫内膜异位症和子宫腺肌病虽同为异位内膜引起的疾病,两者可合并存在,但在组织发生学方面不同,临床表现也有差异。1.发病率近年明显增高,成为妇科常见疾病之一2.生育年龄妇女,以在30-40岁妇女居多3.初潮前无发病者,绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收4.妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止本病的发展,故其发病与卵巢的周期性变化有关异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位,绝大多数位于盆腔内发病机制不清,提出了各种学说1.子宫内膜种植学说⏹可能由于月经过多、先天性阴道闭锁、无孔处女膜、宫颈狭窄等,导致子宫内膜随经血经输卵管逆流进入盆腔,种植于卵巢及临近的盆腔腹膜,继续生长蔓延而形成子宫内膜异位症⏹因子宫、输卵管手术操作将子宫内膜组织遗落在切口或盆腔内引起2.血行-淋巴散播学说⏹在盆腔淋巴、淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织,故认为远离盆腔部位器官的子宫内膜异位症可能是通过淋巴、静脉散播的结果3.体腔上皮生化学说⏹卵巢表面上皮和盆腔腹膜都属于胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来,这些组织在反复受到经血、慢性炎症、或卵巢激素刺激后被激活衍化为子宫内膜样组织而形成4.免疫发病学说⏹在子宫内膜异位症患者血清中,IgG及抗子宫内膜抗体明显高于正常妇女,故认为该病可能是一种自身免疫性疾病目前子宫内膜异位症发病机制学说甚多,很难以一种学说来解释,故不同部位的子宫内膜异位症可能有不同的发病机制基本病理变化⏹异位子宫内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)⏹周围组织纤维增生粘连⏹病变部位形成紫褐色斑点或小泡----蓝色结节或实质性包块。宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,因位置低,是好发部位盆腔腹膜早期病灶:白色浑浊灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶;典型病灶:紫蓝色结节其他部位:直肠、膀胱、阑尾、肺、皮肤、淋巴结镜检:异位病灶中可见:子宫内膜腺体间质纤维素出血临床表现⏹疼痛⏹不孕⏹月经失调⏹性交不适⏹其它症状pain character•痛的特点:继发性进行性加重的痛经。疼痛从经前开始,经期第一天最剧,逐渐减轻最后消失•痛的部位;多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿•痛的程度:与病灶大小并不一定成正比,与部位有一定关系不孕⏹盆腔解剖结构异常⏹盆腔内微环境改变⏹月经失调⏹卵巢功能异常体征1.盆腔包块:卵巢巧克力囊肿2.子宫后位固定,活动严重受限3.宫骶韧带、子宫后壁结节触痛4.外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节,斑点诊断⏹生育期妇女,有继发性进行性加重痛经和不孕病史⏹盆腔检查子宫后倾固定,子宫直肠陷凹、子宫骶韧带触及痛性结节或宫旁不活动包块可初步诊断为内异症诊断✓腹腔镜检查及开腹探查术是诊断的准确方法✓非手术诊断标准包括:疼痛、不孕育、盆腔检查、B超、CA 125、抗子宫内膜抗体治疗目的⏹减灭和消除病灶⏹减轻和消除疼痛⏹改善和促进生育⏹减少和避免复发根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑⏹期待疗法(适用于无症状或症状轻微者)⏹药物治疗(目的是控制症状和解决生育要求)⏹手术治疗(药物治疗症状不缓解,生育功能未恢复者,卵巢内膜异位囊肿直径>5-6cm)•药物与手术联合治疗⏹适用于无症状或症状轻微者,可试给:吲哚美辛、奈普生、布洛芬等⏹一旦妊娠,病变组织坏死、萎缩,分娩后症状可缓解或病变完全消失,且不再复发药物治疗1)口服避孕药2)孕激素疗法3)假绝经疗法4)孕三烯酮5)药物性卵巢切除⏹连续服用可抑制排卵起避孕作用⏹同时子宫内膜和异位内膜萎缩,痛经缓解和经血量减少⏹用法与短效避孕药相同⏹此疗法适合于有痛经症状,但暂无生育要求的轻度内异症患者抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用子宫内膜、异位内膜,导致内膜萎缩和闭经⏹甲羟孕酮(安宫黄体酮)20-50mg/天连续6个月;或⏹醋酸炔诺酮5mg/天连续6个月;或⏹醋酸甲羟孕酮(狄波普维拉)150mg 肌注1次/月连续6个月副反应⏹有不规则阴道点滴出血(每日加服妊马雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg以抑制突破性出血)⏹乳房胀、体重增加等一般停药数月后,月经恢复正常,痛经缓解,受孕率增加用合成的雄激素衍生物,阻断垂体促性腺激素合成与释放,直接抑制卵巢甾体激素的合成,使子宫内膜和异位的内膜萎缩而暂时闭经,称假绝经疗法。此疗法适用于轻、中度内异症痛经明显或要求生育的患者丹拉唑(Danazol)于月经周期第1天起200mg/每次3-4次/天连续6个月米非司酮⏹有抗孕激素作用⏹造成闭经、内膜萎缩、疼痛缓解⏹正处于试用阶段副反应:⏹低雌激素症状:潮热、多汗、阴道干燥⏹雄激素作用:痤疮、多毛、体重增加⏹肝功能影响:转氨酶明显升高应停药⏹有较强抗雌激素和抗孕激素作用⏹效果较丹拉唑好,副反应低,价格较贵用法:2.5mg/次于月经第1天起服用2次/每周连续6个月使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)垂体GnRH受体耗尽,其分泌的促性腺激素减少,致卵巢分泌激素减少,暂时绝经,故称药物性卵巢切除亮丙瑞林缓释剂 3.75mg或戈舍瑞林缓释剂 3.6mg月经第1天开始皮下注射以后每隔28天再注射1次共3-6次⏹用药第2月可到达闭经,缓解痛经症状和提高受孕率⏹长期应用导致LH和FSH水平下降,抑制排卵和性激素分泌副反应:⏹低雌激素引起绝经期症状——潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状⏹用药3月以上主张反加疗法:即同时给予妊马雌酮0.625mg加甲羟孕酮2mg 1次/天防止骨质丢失手术治疗手术指征:附件包块(直径>5-6cm )疼痛不孕手术方法:经腹手术腹腔镜手术术式:保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术•适用于年轻有生育要求妇女•手术仅切除异位的内膜病灶,保留卵巢和子宫腹腔镜手术:病灶清除、粘连分离、卵巢囊肿剔除、电灼等剖腹手术:适合于病灶大、粘连广泛、卵巢巧克力囊肿巨大者⏹适用于45岁以下无生育要求重症患者⏹切除子宫及盆腔病灶,保留正常卵巢组织,维持内分泌功能⏹术后复发率低⏹适用于45岁以上重症患者⏹或年龄轻病变严重者⏹行子宫、双附件及盆腔所有内膜异位病灶切除⏹卵巢切除后残余的异位内膜自行萎缩退化⏹术前用药物治疗2-3个月使病灶缩小、软化,有利缩小手术范围和手术操作⏹术后用药2-3个月使残留病灶萎缩退化,降低术后复发率预防1.月经期尽量避免不必要妇科检查及宫腔内操作、禁止性交2.避免经血逆流,及时治疗引起经血排除不畅的病因3.进行子宫手术时保护手术视野和切口4.人工流产时负压不宜过高EM的特点子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性疾病常见症状为继发性进行性疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征是盆腔内触痛性结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查是EM诊断的金标准 内膜异位症与卵巢激素有关,是激素依赖性疾病,易复发练习1.诊断子宫内膜异位症的最佳方法是A. B型超声检查B. CA125测定C. 腹腔镜检查D. 盆腔检查E. 以上都不是2.子宫内膜异位症的最典型症状是A. 痛经B. 继发性痛经C. 继发性、进行性加重的痛经D. 剧烈痛经E. 以上都不是3.为预防子宫内膜异位症的发生,下列哪项是不正确的A. 经期尽量不做妇科检查B. 输卵管通畅试验应于经前3~7天进行C. 经期避免性交D. 宫颈管粘连引起经血潴留,及时手术治疗E. 行子宫肌壁间肌瘤剥除术时,缝针避免穿过内层第四节复发性自然流产1.了解复发性自然流产的概念及病因2.熟悉复发性自然流产的临床表现及处理原则一、定义指连续自然流产≥2次者二、病因一)染色体异常•染色体数目异常•染色体结构异常二)生殖道畸形或疾病•子宫肌瘤•子宫畸形•盆腔肿瘤•宫颈功能(松弛)三)内分泌异常•黄体功能不全、胎盘内分泌功能不足•多囊卵巢综合征•子宫内膜异位症•甲状腺功能障碍、糖尿病四)免疫因素•抗精子抗体(+)•抗心磷脂抗体(+)•血型抗原系统ABO血型不合Rh血型不合•人类组织相容性抗原HLA五)感染因素•支原体、衣原体、病毒(疯疹病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒HIV病毒乙肝病毒)、原虫(弓形虫)、其它病原微生物等三、临床表现与诊断复发性自然流产是流产的一特殊类型,流产常发生在同一妊娠月份,其流产的发展病程为诊断要点:1.有自然流产史2.停经3.阴道流血4.下腹疼痛5.小便HCG试验(+)6.B超显示宫内妊娠明确诊断不困难,主要应寻找导致流产的原因一)病史•月经史、流产史、•阴道流血量及持续时间•是否伴下腹疼痛及腹痛部位、性质、程度•阴道有无妊娠物排出•有无家族遗传病、糖尿病、甲状腺疾病等二)体格检查•有无贫血•测量体温、血压、脉搏•宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口•子宫大小与孕周是否相符、有无压痛•双附件有无肿块、增厚及压痛三)辅助检查•染色体检查(孕前)•基础体温(BBT)测定•B超检查•子宫输卵管碘油造影术(孕前)•宫腔镜检查(孕前)•腹腔镜检查(孕前)•子宫内膜活检(孕前)•激素测定:β-HCG P TSH T3T4•免疫学及血型检查•病原微生物检查四、治疗找出病因,针对病因治疗一)染色体异常再次发生流产的几率高,应孕前咨询,确定是否再次妊娠二)生殖道畸形或疾病可通过医学方法治疗或矫正三)宫颈环口扎宫颈内口松弛者孕前行内口环扎术四)补充孕激素用于黄体功能不全:黄体酮10-20mg/d im 或HCG 2000IU/d im五)免疫治疗抗心磷脂抗体——小剂量阿司匹林抗精子抗体——维生素C + 安全套抗内膜抗体——强的松主动免疫人类组织相容性抗原HLA——取丈夫/他人淋巴细胞或白细胞,患者前臂内侧多点皮内注射被动免疫孕5周时注射免疫球蛋白300-400mg/kg 1次/间隔2周×孕22-24周六)抗感染治疗针对不同病原体选用敏感性强的抗生素第六节TORCH综合征1.了解TORCH的感染传播途径2.了解TORCH综合征对孕妇、胚胎及胎儿的不良影响3.熟悉TORCH综合征处理原则又称为TORCH感染,TORCH一词为一组病原体的英文首字母缩写:T——弓形虫(Toxoplasma)R——风疹病毒(rubella virus)C——巨细胞病毒(cytomegalo virus) H——单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus ) O——其他主要指梅毒螺旋体(treponema pallidum)TORCH感染主要可导致不孕不育、流产、早产、死产或死胎一、病原体一)弓形虫感染⏹人畜共患性原虫病⏹最终宿主——猫中间宿主——人猪牛羊犬等⏹不同发育时期抵抗力不同,滋养体对一般消毒剂敏感⏹常因食物、饮食或水源污染而感染,先天性感染(通过胎盘传播)二)风疹病毒感染⏹风疹病毒体外生活力弱,易被紫外线脂溶剂灭活⏹由风疹病毒感染者通过血、尿、粪便呼吸道飞沫传播三)巨细胞病毒⏹主要由病毒患者/无症状感染者、病毒携带者通过口交/性交传播四)单纯疱疹病毒⏹HSV有2种血清型:HSV-Ⅰ常侵犯口腔粘膜,上身皮肤等HSV-Ⅱ主要侵犯生殖道⏹通过性交传播五)梅毒螺旋体⏹主要通过性交传播、也可通过接吻、输血器具传播二、感染途径1.胎盘感染⏹病原体经过孕妇血液,病毒通过胎盘屏障直接感染胚胎或胎儿⏹细菌、原虫、螺旋体在胎盘形成病灶后再感染胚胎或胎儿2.上行感染⏹孕期或临产时病原体沿生殖道粘膜上行,可引起宫内感染再经胎盘感染胚胎或胎儿三、对母婴影响一)对孕妇的影响1.弓形虫:⏹多无症状、可发生淋巴结炎⏹全身或局部淋巴结肿大2.风疹:⏹低热、咳嗽、咽部疼痛⏹伴面颊及全身浅红色斑丘疹⏹耳后及枕部淋巴结肿大3.巨细胞病毒感染⏹孕期多无明显症状与体征⏹少数可低热、头痛、肌肉关节疼痛、白带增多⏹唾液、尿液、乳汁、宫颈分泌物可查见巨细胞病毒4.单纯疱疹病毒⏹外阴部多发性、对称性表浅溃疡及周围形成疱疹5.梅毒⏹早期为皮肤粘膜受损⏹晚期可侵犯骨骼、心血管及神经系统二)对胚胎的影响1.弓形虫:⏹早期感染对胚胎影响严重⏹流产、胚胎发育异常、死胎/死产2.风疹:⏹危害性大小取决于胎龄大小⏹孕1-3月感染常发生流产、心血管畸形、先天性白内障及耳聋、先天性风疹综合征、死胎、死产3.巨细胞病毒感染⏹主要侵犯胎儿神经系统、心血管、肝、脾等⏹流产、死胎4.单纯疱疹病毒⏹主要由HSV-Ⅱ引起感染⏹流产、早产、死产及新生儿出生缺陷5.梅毒⏹患Ⅰ、Ⅱ梅毒感染性最强,未经治疗而妊娠者几乎100%感染胎儿⏹流产、死胎、死产四、诊断一)病史及症状/体征1.曾有TORCH感染史,反复流产、死胎、死产及不能解释的新生儿畸形2.有接触史孕期接触猫、未熟肉/蛋、不干净水果/蔬菜3.孕期淋巴结肿大——可能感染弓形虫耳后/枕部淋巴结肿大、皮肤浅红色斑丘疹——风疹病毒4.孕妇患单核细胞增多症、曾有器官移植或多次输血史——可能巨细胞病毒感染5.孕期出现生殖器、肛门及腰以下皮肤疱疹——单纯疱疹病毒6.新生儿出生后3周出现皮疹、鼻炎、肝脾肿大——梅毒二)实验室检查1.弓形虫(T)⏹动物接种、组织培养直接镜检查找弓形虫⏹通过血清学检测特异抗体IgM2.梅毒螺旋体(O)⏹暗视野下直接镜下查找梅毒螺旋体⏹通过血清学检测体内2种特异抗体3.风疹病毒(R)⏹分离风疹病毒⏹检测风疹病毒特异抗体IgM、IgG⏹孕妇咽拭子涂片检测风疹病毒抗原⏹可通过绒毛活检、羊水脐、带血、胎儿血分离风疹病毒/特异抗体IgM、IgG4.巨细胞病毒(C)⏹分离巨细胞病毒⏹宫颈脱落细胞、尿液、唾液镜下检测细胞核内有无嗜酸性包涵体⏹通过血清学检测特异抗体IgM、IgG5.单纯疱疹病毒(H)⏹病毒培养⏹皮损处标本直接检测病毒抗原⏹聚合酶链反应(PCR)五、治疗1.弓形虫(T):⏹乙酰螺旋霉素1g Qid ×2W 间隔2W 再重复使用⏹用药期间补充叶酸⏹孕早期药物有致畸作用2.风疹病毒(R)⏹目前无特殊治疗方法⏹急性期卧床休息、多饮水⏹发热、头痛、咳嗽对症治疗3.巨细胞病毒(C)⏹可应用各种抗病毒制剂、抗巨细胞病毒的免疫球蛋白制剂、干扰素及转移因子等⏹更昔洛韦5mg/kg 静注2次/d ×14~ 21日,以后5~6mg/kg/d ×6~7日⏹丙氧鸟苷5~15mg/kg/d 分2~3次静注×10~14日⏹阿糖腺苷8~10mg/kg/d 静注4.生殖道疱疹阿昔洛韦200mg 5次/d ×7~10日⏹复发者阿昔洛韦400mg tid ×5~7日⏹感染严重者阿昔洛韦5~10mg/kg 静注q8h ×5~7日2.梅毒⏹早期:首选青霉素类普鲁卡因青霉素G80万U/d im 1次/d ×10日⏹晚期:普鲁卡因青霉素G80万U/d im 1次/d ×20日2周后重复1疗程第五章避孕节育技术※避孕节育方法:避孕(暂时性);药物避孕法工具避孕法其他避孕法;绝育(永久性)※药物避孕:口服:短效长效速效紧急避孕注射:1次/1月1次/2月1次/3月药物缓释系统:皮下埋植阴道环皮贴剂口服避孕药的问世与发展♦口服避孕药于50年代末问世♦改变了整个节育技术和计划生育的形式被称誉为节育技术的第一次革命♦我国的口服避孕药的研究始于60年代初(1号、2号避孕药问世),1967年鉴定通过并在全国临床使用避孕药的发展♦原始避孕药含药剂量过高,副反应大(头晕、恶心肝功能损害等)♦由于副反应较大,口服避孕药难以推广使用♦改革研究,降低药物成分剂量原始剂量¡ª半量¡ª1/2剂量¡ª1/4剂量¡ª1/8剂量♦副反应明显减少,一过性肝功能异常率降到1%♦目前推广使用的口服避孕药为1/4剂量口服避孕药所含激素成分一、雌激素类♦乙炔雌二醇(炔雌醇)二、睾酮类的衍生物♦炔诺酮♦异炔诺酮三、孕酮类衍生物♦甲孕酮♦甲地孕酮♦氯地孕酮短效口服避孕药的分代根据药物配伍的孕激素与其受体、雄激素受体的亲和力强弱而定第一代——炔诺酮、甲地孕酮第二代——左旋18甲基炔诺酮(左炔诺酮)第三代——去氧孕烯、孕二烯酮、环丙孕酮一、避孕药主要作用机理♦避孕药的作用是多环节♦药物的种类、剂量不同、制剂不同、用药方法及途径不同,其作用环节不同主要有四个方面:1.抑制排卵:通过干扰影响下丘脑-垂体-卵巢轴而得以实现2.宫颈粘液改变♦避孕药中的孕激素对抗雌激素对宫颈粘液的作用,使粘液量减少,高度变稠,成为精子穿透的生物屏障3.影响子宫内膜正常发育♦药物中的孕激素成分抑制内膜的增生,同时孕激素作用使之过早进入分泌状态,继续服药使内膜腺体退变、萎缩、分泌衰竭,呈无功能状态4.改变输卵管运动速度,使精卵发育与内膜发育不同步♦影响输卵管的收缩,改变其运动速度♦使精子减少精卵的结合♦使受精卵发育与内膜发育不同步,不利于着床二、短效口服避孕药的成分♦目前应用的口服避孕药为人工合成复方制剂,即含雌激素和孕激素♦以孕激素为主,配伍少量雌激素♦雌激素成分:炔雌醇♦孕激素成分不同,构成的配方与名称也就不同常用短效口服避孕药1.复方炔诺酮片(口服避孕片1号)2.复方甲地孕酮片(口服避孕片2号)3.口服避孕片0号4.复方18甲基炔诺酮片5.复方左旋18甲基炔诺酮(左炔诺孕酮)6.三相避孕片7.妈富隆8.敏定偶9.达英-35短效口服避孕药雌孕激素成分三、口服避孕药的剂型避孕药剂型不同,含药成分及剂量相同♦糖衣片:有效成分含于糖衣中,故应保持药片干燥,防止受潮♦滴丸:有效成分溶于明胶液中滴凝成丸,服用后缓慢溶解,肠道内渐吸收,可减少副反应♦纸型片:药物吸附于纸片上或涂于可溶性的纸上,方便包装与运输四、口服避孕药的禁忌证1.禁忌证♦血栓性疾病或血栓性静脉炎♦脑血管或心血管疾病♦高血压BP大于160/100mmHg (21.3/13.3KPa)♦已知或可疑乳腺癌♦已知或可疑雌激素依赖性肿瘤♦良、恶性肝脏肿瘤♦糖尿病伴肾或视网膜病变及其它心血管疾病♦肝硬化、肝功能损害、病毒性肝炎活动期♦妊娠♦产后6周以内母乳喂养♦吸烟每日超过20支,特别是年龄超过35岁妇女♦原因不明的阴道异常出血♦甲状腺功能亢进♦抑郁症♦先天性高血脂♦服药期间发生偏头痛或顽固性头痛五、口服避孕药的用法♦口服避孕片1号、2号、0号、复方18甲基炔诺酮、左炔诺孕酮:用法:月经周期第5天开始,每晚临睡前服用1片,连续服用21天♦妈富隆、敏定偶、三相片:月经周期第1天开始,每晚临睡前服用1片,连续服用21天,停用7天,于第8天开始服用第二周期药物六、口服避孕药的注意事项1.防止漏服、迟服♦若漏服1片,可于次日晨补服1片,当晚仍照常服用1片,以后每晚1片,直到21天服用结束♦若连续漏服2片,应立即补服2片,第三片按正常时间服用直到周期结束。但必须加用其它避孕方法♦若漏服3片以上,应停用本周期药物,待出血停止或停药7天后开始用下周期药物。在此期间使用其它避孕方法2.保持药片干燥♦若药片受潮、药片破损或不完整则不能服用3.避孕药与其它药物的拮抗作用,可影响其避孕效果♦在服用避孕药期间避免服用:巴比妥类、抗结核、抗癫痫、精神和神经类(诱导肝酶加速避孕药代谢)、抗菌素类药物(改变肠道菌群减少避孕药吸收)七、避孕药的效果♦正确使用,有效率可达99%以上,失败率约为0.03-0.5♦失败并非药物问题,常因漏服、迟服、或不规则服药而影响♦超过服药规定时间12小时,避孕效果会受到影响♦服药期间发热、呕吐,可降低避孕效果八、口服避孕药副反应副反应的发生与配方中雌孕激素种类剂量有关,妇女对各种激素的反应不一致常见副反应:一、类早孕反应表现为:♦恶心、呕吐、头晕、乳胀等(与雌激素有关,常发生于服药的第1-2周期)处理方法:♦轻者不必处理,或加用V-B6 10mg或V-C 100mg/次3次/天,3-5天♦重者加用抗副反应片(内含奋乃静、V-B6、咖啡因)♦宜在晚饭后或临睡前服药二、不规则阴道出血(突破性出血)表现为:♦点滴出血、月经样出血出血的原因:♦雌激素量不足♦外源性雌孕激素与内源性激素之间平衡失调♦漏服、迟服或药片受潮、受损处理方法:♦出血少、周期前半期出血者,每晚加服:炔雌醇1片(0.005mg)直到该周期结束♦出血多者,每晚加服:炔雌醇2片直到该周期结束♦周期后半期出血者,每晚加用:避孕药1片直到该周期结束三、月经周期过短♦增加服用: 避孕药的天数四、月经量减少♦子宫内膜受抑制♦对于月经过多或贫血妇女,月经减少是避孕药所希望的效应♦每天与避孕药同时加用炔雌醇1片,直到该周期结束五、闭经♦雌激素不足,内膜萎缩,而无撤退性出血♦应确诊排除妊娠,HCG(-),可在停药7天后继续服用下周期药物♦大多数停用避孕药后可自行恢复♦停药超过6月仍闭经(称避孕药后闭经),可试用人工周期调节与闭经相关的因素♦服避孕药前卵巢功能不良♦流产后或产后卵巢功能未恢复♦有内分泌疾病(甲状腺功能低下、肥胖、多毛等雄激素症)♦肝脏疾病♦平时月经量很少闭经期间应采取其它相应措施避孕,闭经越久,治疗效果越差。六、皮肤褐斑、药物皮疹♦发生与面颊部,与日光照射有关♦宜选用低剂量避孕片,尤其含雌激素量低的避孕片(1/8量)♦建议选用单纯孕激素制剂♦避免日晒,涂抹防晒膏等♦重者可停用药物♦过敏者抗过敏及对症治疗,重者停用药物七、体重增加♦少数人体重增加,为暂时性(1号片易发生)♦可选用雌激素含量低的药片八、抑郁♦避孕药干扰色氨酸代谢,可发生精神抑郁(2号片易发生)♦可停药观察,并用V-B6 40-60mg3次/天,重者可用阿密替林25-50mg 1次/每晚或多虑平25mg 3次/天九、白带增多♦常发生于用药第1-2周期,无严重影响♦可对症治疗:治带净4片/次3次/天3-5天或:白带丸1片天3-5天小结短效避孕药的主要避孕原理短效避孕药的正确使用方法短效避孕药的主要副反应♦抑制卵巢排卵功能♦改变宫颈粘液质地与性状,阻止精子上行进入宫腔♦改变子宫腔内环境,影响子宫内膜正常发育,干扰受精卵的着床♦改变输卵管内环境和蠕动速度,影响精子卵子的生存,同时使精卵发育与内膜发育不同步主要副反应1.类早孕反应2.阴道不规则出血3.月经周期过短4.月经量减少5.闭经6.皮肤褐斑、药物皮疹7.体重增加8.白带增加思考题1.短效避孕药的主要避孕原理?2.短效避孕药的分代?3.短效避孕药的主要成分为?4.短效避孕药的禁忌情况有?5.短效避孕药的正确使用方法?6.短效避孕药的主要副反应及防治方法谢谢大家长效口服避孕药长效口服避孕药长效OC为复方制剂,每月服用一次即可达到避孕目的成分▪炔雌醚(CEE)▪配伍不同的孕激素而构成不同种类的长效OC作用炔雌醚¡ª¡ª为抗生育作用孕激素¡ª¡ª对抗雌激素对子宫内膜增生作用,使其转化为分泌期,并发生周期性撤退性出血口服药物后吸收入血并贮存于脂肪组织中,逐渐释放入血,以维持血中的高浓度而起长效作用从脂肪组织释出的炔雌醚代谢为炔雌醇形式发挥雌激素效应一、种类二、药物作用服药后炔雌醚吸收入血贮存于脂肪组织,并缓慢释放,故首先显示出孕激素作用:▪BBT上升(用药第2天持续5-6天撤药出血前下降)▪宫颈粘液羊齿状结晶消失▪子宫内膜分泌期改变长效OC对宫内膜的作用与短效OC不同短效OC:从月经周期开始宫内膜受外源性雌、孕激素同时作用,内膜生长停滞或延迟、转化为分泌呈早熟、早衰,停药后立即发生撤血长效OC:配方中孕激素无长效作用,用药后先表现为孕激素效应,待孕激素引起撤血后,则显示长效雌激素作用,宫内膜呈增殖期改变故临床常在服药后7-10天有一次撤退性出血,以后仍有一段外源性雌激素的避孕作用三、避孕机理与短效口服避孕药相同四、用药方法1.首次服药在月经周期第5天/片、第25天/片(相距20天),以后每30天1片(即每月1片)2.首次服药在月经周期第5天/片,第10天/片,以后每月1片五、月经变化与副反应1.月经变化▪大多妇女与用药后6-14天发生撤血,首次服药后妇女会感到月经周期缩短,按规定服药,一般月经规律似服药前▪经期天数与服药前无明显变化▪月经量较服药前有所减少▪服药后痛经有明显改善▪闭经应排除妊娠,再继续用药;连续闭经3个周期以上,应停药待月经自然恢复;或服用短效OC做周期治疗,待月经恢复后重新用药■月经失调不同于短效OC,不宜用雌激素治疗(因长效OC以雌激素为主要成分)▪月经量增加:1)丙酸睾丸酮25mg 肌注1次/天3天;2)6-氨基己酸4片/次4次/天;3)黄体酮20mg /天肌注3天;4)效果不佳,可用妇康片(含炔诺酮)或妇宁片(甲地孕酮)月经来潮前5-6天4-6片/天5天;以上方法无效,可行刮宫术并送活检术后停用长效OC改用短效OC2.类早孕反应▪恶心、呕吐、头晕等,可发生在用药后6-12小时,大多发生在用药后20小时左右▪最初3个周期明显,随服药周期增长而渐减轻▪服药时间可调整在午饭后(减轻类早孕反应)▪可加服抗副反应片1片/次3次/天1-2天3.白带增多▪长效OC是以雌激素为主的避孕药,故宫颈管腺体分泌旺盛,如蛋清或水样白带,月经来潮前更为明显▪与炎症白带增多性质不同,通过妇科以鉴别4.其它副反应▪乳胀、皮肤瘙痒、面部色素沉着▪服药期间对血压影响不大,少数妇女可有轻度上升,有少数妇女比服药前下降▪症状轻不必处理,严重者应停药并对症处理六、适应证与禁忌证▪与短效OC相同▪特别适合于不能放置IUD者▪使用短效OC容易遗忘者▪不愿意使用针剂者七、注意事项▪必须向妇女说明:服药后1周左右可有月经样出血,但须按规定日期用药,否则周期不能控制▪因长效雌激素作用,停药后会有一个闭经阶段,(平均3个月),体内外源性激素消除后,月经可自然恢复。服药时间长短与月经恢复无关▪服药期间应定期检查:乳房、子宫颈防癌涂片等▪计划妊娠者需停药6月,待体内避孕药成份完全排除后再妊娠小结▪长效口服避孕药的主要抗生育成分▪正确服用方法▪主要副反应主要副反应1.月经改变:月经周期变短、月经量增加或减少、闭经2.类早孕反应3.白带增多4.其它:乳胀、皮肤瘙痒、面部色素沉着思考题1.长效口服避孕药的主要抗生育成分是?2.长效口服避孕药的正确服用方法是?3.长效口服避孕药的的主要副反应有哪些?如何处理?谢谢大家速效避孕药(探亲避孕药)速效避孕药(探亲避孕药)•用于两地分居之夫妻短期避孕•主要成分为孕激素一、避孕原理1.改变子宫内膜形态与功能,不利于受精卵着床2.改变宫颈粘液性状,阻止精子穿透宫颈进入宫腔3.改变输卵管蠕动,影响与内膜发育同步化4.周期较早服药,可能有抑制排卵作用二、种类及用法1.甲地孕酮片(上海探亲片1号)•为糖衣片•含甲地孕酮2mg•有效率99.6%2.炔诺酮避孕片(天津避孕片)•为糖衣片或滴丸•含炔诺酮5mg•有效率99.7%3.18-甲基炔诺酮探亲片•为糖衣片或滴丸•含18-甲基炔诺酮3mg•有效率99.9%用法甲地孕酮片炔诺酮避孕片18-甲基炔诺酮探亲片•于探亲当天中午服1片,以后每晚服1片•探亲不足14天应服完14片,探亲超过14天可继续改服短效OC4.醋炔醚探亲片•含醋炔醚60-80mg,醋炔醚具有孕激素活性•于探亲当天(或前1天)服1片,可避孕2周•探亲2周以上,继续改用短效OC•有效率98.8%5.甲醚抗孕丸•含甲地孕酮0.55mg,醋炔醚0.88mg •探亲当天中午服1粒,以后每次性交后服1粒6.双炔失碳酯(53号避孕片)•为糖衣片•含双炔失碳酯7.5mg、咖啡因30mg、VB-6 30mg•每次性交后服1片,但首次性交后的次晨加服1片,每月总量不得少于12片•若探亲结束尚未服完12片,继续每天服1片,直到服完为止三、副反应及处理1.甲地孕酮片和炔诺酮片表现:•突破性出血•月经量改变•类早孕反应•肝功能损害防治方法:•出血发生在月经前半期:每晚加服炔雌醇0.015mg/次,共3天;发生在后半期:每晚加服短效OC2片至周期末•月经量增加或减少:一般无严重影响,可不必处理或用中药类•类早孕反应:抗副反应片1片/天;或VB-6 10mg/次3次/天;或VC 100mg/次,3次/天•注意肝功变化,必要时保肝治疗2.18-甲基炔诺酮探亲片表现:•月经周期延长•不规则出血•月经量减少•类早孕反应•乳房胀痛及白带增多防治方法:•月经周期延长:甲地孕酮25mg 或炔诺酮0.015mg/次/天共3天停药观察;或肌注复方黄体酮1支/天共3天•乳房胀痛:逍遥丸(中药)或双氢克尿噻25mg /次2次/天共3天3.双炔失碳酯(53号探亲片):表现:•月经周期延长•不规则出血•类早孕反应防治方法:•月经周期延长:服药片数越多周期延长越增加,加服甲地孕酮片25mg/天共3天;如无效:可肌注复方黄体酮1支/天共3天•不规则出血:由于雌激素活性引起子宫内膜增生所致,不宜用雌激素治疗,可停药观察小结•速效避孕药的主要药物成分•速效避孕药的主要避孕机理1.速效(探亲)避孕药所含主要药物成分是什麽2.速效(探亲)避孕药的主要避孕机理3.速效(探亲)避孕药的使用方法4.速效(探亲)避孕药的常见副反应有哪些以及副反应的防治方法Thanks everyone长效注射避孕针长效注射避孕针长效注射避孕针多是混悬液或油剂药物配方不同,药物种类有所不同分为单方制剂(孕)与复方制剂(雌、孕)一、种类及用法1.单方制剂类1)醋酸甲羟孕酮(狄波普维拉DMPA)微晶体混悬液150mg/支用法:首次于月经周期头5天内150mg/支,以后每3月150mg/支2)炔诺酮庚酸脂(庚炔诺酮)油剂溶液200mg/支用法:首次于月经周期第5天肌注200mg/支,以后每2月肌注200mg/支2.复方制剂类为克服单纯孕激素所致月经不规则,加入雌激素以调整月经周期,提高可接受性1)复方己酸羟孕酮避孕针(避孕针1号)成分:己酸羟孕酮250mg戊酸雌二醇2mg2)复方甲地孕酮避孕针(美尔伊)成分:甲地孕酮25mg17-β雌二醇5mg 为微结晶水混悬液3)复方庚炔诺酮避孕针成分:庚炔诺酮50mg戊酸雌二醇5mg4)复方甲羟孕酮避孕针成分:醋酸甲羟孕酮25mg环戊丙酸雌二醇5mg用法:(以下任选1种)首次于月经周期第5天肌注2支/次,以后每30天肌注1支/次首次分别于月经周期第5、第12天各肌注1支/次,以后每30天肌注1支/次二、避孕机理与短效口服避孕药相同三、生育力恢复情况以DMPA研究资料较多,不会持续影响生育力年龄、用药时间长短对生育力恢复时间无显著影响应告诉选用避孕针妇女,停药后排卵恢复有延迟的可能,生育力恢复可能延迟,但并不是持续抑制四、主要副反应和停用原因1.月经紊乱 不规则出血、点滴出血及闭经(为单纯孕激素制剂的主要副作用)通常在最初1-2月发生月经不规则和点滴出血发生闭经:1年后50%以上2年后70%WHO研究证实:DMPA随使用时间延长,出血时间缩短,而闭经增加2.体重变化使用孕激素避孕针妇女,体重可能增加主要为体内脂肪增加约70%体重增加,20-25%体重减轻, 10%体重无变化3.神经系统症状出现头痛、情绪改变、神经过敏、头晕、失眠、疲乏及性欲减退等4.其它可出现恶心、呕吐、食欲不佳、腹泻、腹胀胃肠道反应少数可出现皮肤痤疮、皮疹、外阴瘙痒等1.优点和缺点1)优点简便:注射1针可避孕1-3月,与短效OC 比较,不需每天服药,特别适合于易遗忘服药者;由于避孕针的长效,可为使用者节约时间和费用有效率高:避孕率可高达99%,与口服OC 同样有效,与皮埋和女性绝育相似与性交无关:有些夫妇不喜欢与性交活动有关的避孕方法,避孕针可得到他们的偏爱2)缺点月经紊乱:是单纯孕激素避孕针最大缺点,而雌、孕激素配方的复方制剂则不明显生育力恢复延迟:停药后生育力的恢复有一过程;比口服短效OC停用后恢复排卵的平均时间更迟,对于停药后急于妊娠的妇女不适合3)副反应一旦药物注入体内,不能撤出终止其可能发生的副反应4)个人不适用性对于月经周期规律性特别重视或害怕注射的妇女不适用五、适应证和禁忌证1、适应证需要采用高效避孕方法控制生育而愿意选择注射避孕者不适宜采用OC或IUD避孕者有高血压、血栓性疾病,不宜选用含雌激素避孕药者,可选用单纯孕激素避孕针贫血又需避孕者,对贫血有改善子宫内膜异位症又需避孕者,有治疗作用 哺乳期需采用避孕措施者(选用单纯孕激素制剂)2.禁忌证与短效口服避孕药相同六、注意事项严格适应和禁忌情况选择使用者根据不同药物和剂量的避孕针,严格按首次注射时间和间隔时间使用每次注射时应询问使用者的情况、测BP、体重检查、处理相应发生的副反应预约下次注射时间,避免延迟而造成避孕失败若计划妊娠,需停药6月待体内蓄积药物排除后副反应的处理1.闭经:妇科及HCG检查,排除妊娠可选用复方短效OC1-2周期乙炔雌二醇(EE):0.05mg/天10-21天戊酸雌二醇:1mg/天10-14天2.月经频繁而出血不多咨询解释为主,辅以药物治疗口服短效OC :1片/天x 14-21天;或乙炔雌二醇(EE)0.05mg/天x 7-21天以上方法仅使用一个疗程3.严重出血应用大剂量口服孕激素安宫黄体酮:5-20mg/天或炔诺酮5mg/每2小时;4.月经稀少不必处理1.长效避孕针有哪些主要副反应?2.使用长效避孕针的注意事项?3.停用避孕针后多长时间可以计划妊娠?避孕药的缓释系统避孕药的缓释系统通过控制释放机制,每天释放一定的有效剂量,并作用于靶器官或靶组织,使药物在体内的浓度维持在最低有效水平,避免一次性高剂量给药的副反应,而在体内能维持较长时间而发挥避孕作用定义:避孕药的缓释系统——将避孕药放入一种装置(载体)内,使其缓慢释放而维持恒定的血药水平,以达到较长时期的避孕效果避孕药的缓释系统包括:♦皮下埋植剂♦阴道环♦释放孕激素的IUD♦微球、微囊注射针♦皮贴剂避孕缓释系统载体分类:1.非生物降解类——大多用硅橡胶。当药物释放至一定程度不能再起避孕作用时,载体必须取出2.可生物降解类——异分子聚合物。待药物释放尽时,载体在机体内环境中逐渐降解,最后代谢物排出体外目前上市的皮下埋植剂为非生物降解类——左旋18甲基炔诺酮LNG商品名:Norplant国产的LNG研制问世:♦皮下埋植剂Ⅰ型(辽宁省计划生育科研所研制)6支/套每支内装LNG 36mg 总量216mg♦皮下埋植剂Ⅱ型(上海计划生育科研所研制)2支/套用硅橡胶与药物混合成棒状每支含LNG75mg 总量150mg皮下埋植(Rorplant)♦皮埋植剂以过氧乙烷消毒,在局麻下用特殊的套管针植于皮下。放入皮下即开始释放LNG,24小时后,血中LNG的浓度即达到避孕的有效水平♦一组埋植剂可避孕3-5年♦埋植剂中的LNG主要通过硅胶囊的壁渗透出来,以恒定的速度进入人体血循环,再达到靶器官或靶组织发挥其作用避孕机理1.对宫颈粘液的影响:改变宫颈粘液的性质,干扰精子的穿透,阻止精子进入宫颈♦使用皮埋剂的妇女,宫颈粘液拉丝度缩短♦宫颈粘液涂片大部分无羊齿状结晶或为不典型结晶♦性交后试验约87%无精子或无活动精子2.对排卵的影响:抑制排卵、抑制黄体分泌孕酮♦妇女的排卵受到抑制♦体内的孕酮水平低,维持时间短3.对子宫内膜的影响:阻止子宫内膜上的受体,使子宫内膜细胞减少,腺体变小,作用不良没有足够的分泌♦即阻止子宫内膜的生长发育♦进一步干扰孕卵着床皮埋剂有效使用限期♦一组皮埋剂(6根/组)使用限期批准为5年, 5年末时应更换一组新的皮埋剂或改用其它方法;♦一组皮埋剂(2根/组)使用限期为3年皮埋剂的优点♦高效、可逆♦取出后大多数LNG在96小时后从血中消除♦不论使用者的年龄和孕次,取出皮埋剂后都能很快恢复到原有的生育力水平♦使用年限不影响生育力的恢复♦不增加死产、自然流产、先天畸形的发生率♦取出皮埋剂可计划妊娠,不必等一段时间皮埋剂的副反应及医学问题由于为单纯的孕激素制剂可出现:主要为:♦月经紊乱、闭经其次为:♦恶心、头晕、头痛、食欲改变♦体重改变♦嗜睡♦抑郁♦痤疮、色素沉着1.月经问题月经紊乱是主要副反应,也是终止使用的主要原因1).月经紊乱的表现月经频发、流血时间长、经间点滴出血、少数月经稀发/闭经♦流血/点滴出血的总天数随使用时间而减少♦随使用时间延长不少人可出现规律月经2).月经紊乱对血红蛋白的影响♦使用者虽月经紊乱,但总出血量不多(平均25ml/每月)少于正常月经的失血量,故不影响健康♦由于使用者出血量少,对贫血妇女有保护作用3).使用者对月经紊乱的态度♦月经紊乱虽不造成身体的危害,但令人烦恼,是导致终止使用的主要原因♦常由于流血时间延长造成部分妇女不能耐受或丈夫反对而要求终止♦对于闭经在排除妊娠后妇女可接受(对身体健康无不良影响)4).月经紊乱的处理♦点滴出血时间长:维生素C、维生素K或安洛血等治疗可能有一定作用(但单纯孕激素引起月经紊乱的机制不完全清楚,治疗较困难)乙炔雌二醇(EE)50ug/d×20天♦使用此法应权衡利弊,违反采用无雌激素的意愿;♦雌激素的消化道反应加重;♦影响血中性激素结合球蛋白水平,降低LNG 的有效避孕水平,并削弱LNG对宫颈粘液的作用♦闭经:排除妊娠,咨询、观察随访不需处理复方口服避孕药1-2片/d或EE 0.05mg/d×20天或取出皮埋剂不能使用黄体酮2.类早孕反应♦皮埋剂中LNG不经过胃肠道,不含雌激素,故发生率极低,也不严重必要时可服用:维生素B-63.乳房胀、疼痛、增生♦由于体内雌孕激素不平衡所致。可服用中药4.色素斑增加♦常发生于脸部(发生率低)可用维生素E、维生素C5.体重增加♦LNG为甲基睾酮的衍生物,部分人因食欲增加而体重增加♦对肥胖者需加强锻炼,控制食欲;对消瘦者可增加体重而受欢迎6.头痛♦一般性、间或性头痛头晕可对症治疗♦严重持续性头痛,应警惕和考虑特发性颅内高压,应立即取出皮埋剂,行进一步检查诊断皮埋剂适应证与禁忌证1. 适应证:♦身体健康需要长期避孕的妇女♦不适宜或不能放置IUD的妇女(生殖道畸形或对铜过敏者)♦多次放置IUD失败者♦不再生育而又不愿意绝育者♦对含雌激素避孕药副反应重或不能使用雌激素者♦不能按时服用避孕药者♦产后6周以内哺乳妇女2.以下情况最好不用♦重度高血压血压>180/105mmHg♦急慢性肝炎,肝功能不良者(LNG通过肝脏代谢,已损害的肝脏使LNG代谢降低)♦肝硬化不能代偿者♦脑卒中及有脑血管意外病史者♦正在服用抗癫痫、抗结核、抗真菌药物者3.禁忌证♦可疑或已经妊娠(如在使用中妊娠发生,无论妊娠是否继续均应立即取出皮埋剂,目前没有资料说明皮埋剂可引起胎儿致畸、死胎或流产)♦不明原因的阴道出血(因皮埋剂可致月经紊乱、不规则出血,而延误妇女可能出现的其它疾病)♦乳腺癌者(乳癌是对激素敏感的恶性肿瘤,现没有资料表明低孕激素能引起乳癌)手术时机:♦月经周期头7天以内,最好在月经期♦人流时确认子宫内容物已完全清除♦母乳喂养产后6周后(闭经应排除妊娠)♦口服避孕药改用此法可在服最后1片药时至7天内♦注射避孕针者改用此法可在下次注射前任何1天♦IUD使用者改用此法可先放置皮埋剂,7天后取出IUD手术步骤:♦手术部位常选在左上臂内侧皮下♦皮埋剂呈扇形分布,每根棒的夹角为15°♦2根棒呈V形分布♦皮埋剂近切口距离至少0.5cm,以免脱出皮下埋植放置部位及放置器械皮下埋植放置方法-局部麻醉皮下埋植放置方法皮下埋植放置方法皮下埋植放置方法皮下埋植放置方法术后注意事项:♦保持局部干燥♦注意切口有无感染或皮埋剂脱出♦如有下列情况应及时复诊:☆下腹部突然剧烈疼痛☆阴道较多出血☆严重头痛☆黄疸☆血压升高或视力模糊皮埋剂取出指征:♦使用期限已满♦方法失败已妊娠♦副反应或并发症要求取出♦改换其它避孕方法♦已不需避孕或计划妊娠应取出皮下埋植取出术及器械皮下埋植取出术皮下埋植取出术阴道避孕环阴道避孕环属于缓释系统,其避孕机理与皮埋相同,将避孕药物装在载体上,制成环状放入阴道,利用阴道粘膜上皮直接吸收药物进入血循环产生避孕效果阴道环的种类:1.雌孕激素复合阴道避孕环♦内含LNG 97-140mg 雌二醇46-66mg2.单纯孕激素阴道环♦WHO:阴道环内含LNG♦我国:阴道环内含甲地孕酮称为甲硅环避孕机理:含药种类、剂量不同,作用环节有所不同♦对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制:抑制排卵(主要是含雌孕激素的复合阴道环)♦影响精子的运行:改变宫颈粘液性状与成分,不利精子穿透♦阻碍孕卵着床:持续性孕激素刺激,子宫内膜发育不良,不利孕卵着床用法:1.单纯孕激素阴道环♦WHO的阴道环于月经周期第5天放入阴道内,可连续使用90天♦我国的甲硅环于月经周期第5天放入阴道内,可连续使用1年♦月经期、性交时可不必取出♦如性交时取出,须在性交后3小时内重新放入♦自然脱落时,清洗后重新放入2.雌孕激素复合阴道环♦一般为周期性放置♦于月经周期第5天放入阴道内,放置3周,取出1周,取出期间可发生撤退性出血适应证:♦与口服避孕药相同禁忌证:♦阴道宫颈炎症者♦阴道前后壁膨出者♦子宫脱垂♦尿失禁♦反复泌尿道感染♦重度便秘者副反应:1.月经紊乱♦经间出血、延长出血、大量出血(主要为单纯孕激素阴道环,70%发生在使用的前半年)♦复合雌孕激素阴道环控制周期良好,个别发生突破性出血系性交取出后未在3小时内及时放入2.阴道分泌物增加♦部分妇女阴道分泌物有增加,但不增加炎性细胞,不会导致感染3.胃肠道反应♦药物经阴道粘膜吸收直接进入血循环,避免了胃肠道吸收而产生的一些症状,故副反应少♦少数可在放置后48小时内恶心,但随使用时间延长而症状改善优点:♦因缓释特点,用药周期血药浓度低而恒定,对全身影响小♦阴道粘膜吸收药物完全可靠,避免药物经过肝脏的首过效应,从而减少药量增强药效♦生殖道局部释放药物到达靶器官,而释药量低即可达到避孕效果,从而减少副反应♦单纯孕激素不抑制泌乳,对哺乳婴儿不造成任何损害♦妇女可自行掌握,使用无不适感,方便有效缺点:♦单纯孕激素阴道环控制周期差,常出现不规则出血♦脱环在蹲式排便或重体力劳动者,易造成脱环,如未及时发现,可造成避孕失败微球或微囊注射针♦微球微囊注射针属于缓释系统,微球微囊作为载体是可生物降解的异分子聚合体♦内装一种或多种激素,通过注射进入体内,以不同的速度释放每天所需避孕药的恒定剂量♦注射一次,可避孕1月、3月或6月种类:1.炔诺酮微球内含炔诺酮(所含剂量有所不同)注射一次,可避孕90天2.复方甲地孕酮微囊内含甲地孕酮和戊酸雌二醇注射一次可避孕1月优点:♦以注射方式给药♦药物在体内释放的速度可以微球微囊的大小和载药比重来调节♦微球微囊的生物降解对局部无不良影响♦药物消毒不影响效果♦可以最低的有效剂量维持较长的避孕效果♦停药后可恢复生育力♦微球或微囊释放激素量比一般注射或口服剂量更低,因此更具有安全性本章节要求掌握的重点内容1.皮埋制剂的含药成分是什麽?2.避孕药的缓释系统主要避孕机理是什麽?3.哪些妇女不能使用皮下埋植避孕法(禁忌症)?4.常规皮埋手术的时机选择?5.皮下埋植避孕法的主要副反应是什麽?6.皮下埋植术后出现不规则出血、闭经正确的处理方法是什麽?7.哪些妇女不能使用阴道避孕环?8.阴道避孕环(甲硅环)的成分是什麽?9.阴道避孕环的主要避孕机理是什麽?10.阴道避孕环的主要副反应有哪些?如何处理?紧急避孕紧急避孕(Emergency Contraception)一、紧急避孕的定义紧急避孕¡ª¡ª是指在无保护性生活后一定的时间内采用服药或放置宫内节育器,以防止非意愿性妊娠二、紧急避孕的指征(时机)在无保护性生活后72¡ª120小时内使用包括:✦未使用任何避孕措施✦避孕失败或使用错误(如避孕套破裂、滑脱、阴道隔膜放置不当、破裂或过早取出、体外排精未能及时做到、安全期计算错误、IUD脱落等)✦遭到性强暴三、方法紧急避孕可采用激素药物避孕或采用含铜宫内节育器避孕一)含铜宫内节育器避孕含铜IUD可用于紧急避孕,特别适合于那些希望长期避孕而符合放置条件的妇女。放置时机在无保护性生活后5天(120小时)之内,放入带铜的宫内节育器主要作用机理♦IUD的存在和铜离子可导致宫内膜的改变♦可能与铜离子直接对胚囊毒性作用有关优点及缺点♦含铜IUD避孕效果高、体积小易于放置♦放置时机可延长至受精卵植入时,即预计最早排卵日后第五天♦紧急避孕大多数为年轻的妇女或未产妇女,放置时不易♦放置后可能引起腹痛不适和阴道出血或点滴出血二)激素药物避孕种类1.己烯雌酚:25-50mg/日,连用4-6天;或炔雌醇:5mg/日,连用5天。此方法为高剂量的雌激素,妊娠率为0.3-1.6%但副反应发生率很高,不作为首选药物方法。2.53号探亲避孕片(双炔失碳酯):用法性交后立即或12小时服1片,次日晨1片,当晚再服1片,其后每晚1片,连用3-5天(总共6-8片)有效率达95%,但多次服用,恶心呕吐副反应较大(因用药量大、用法复杂、副反应大、效果相对较差,上海市自1998年基本不使用) 3.甲地孕酮片(上海探亲1号):性交后立即或12小时内用1片,次日晨再用1片,当晚再用1片,以后每晚用1片,需服完14-15片。4.复方甲基炔诺酮片(22片/盒)性交后立即或12小时内服4片,12小时后再服4片,共两次服药8片。5.短效口服避孕药(1、2、0号):均可作为临时事后紧急避孕药使用,但用药量较大用法:性交后立即或12小时内服用4片,12小时后再服用4片,共两次服药8片6.米非司酮:用法1)性交后72小时内,一次口服600mg2)性交后72小时内,首次空服25mg,每天2次(间隔12小时)连用3天(总量150mg) 3)性交后72小时内,首次空服25mg,间隔12小时再服25mg (共两片50mg)4)性交后72小时内仅服10mg或25mg(可预防80%以上的妊娠发生)7.复方雌孕激素:♦乙炔雌二醇:含乙炔雌二醇0.05mg、18甲基炔诺酮0.5mg/片♦乙炔雌二醇:含乙炔雌二醇0.05mg、炔诺酮0.5mg/片用法性交后72小时内服用,首次2片,间隔12小时再服2片,共两次4片。有效率可达97% 8.左炔诺酮片(毓婷)——一种专用于紧急避孕的单纯孕激素片含左炔诺孕酮0.75mg/片用法首次在无保护性交后72小时内,服用1片,12小时后复1片,共两次两片9.其它药物丹拉唑——一种合成的雄激素国外有人报道在无保护性交后72小时内服800mg,12小时后重复800mg。有一定的效果(妊娠率为1-2%,副反应较低)。其主要作用环节:对子宫内膜的影响,阻止受精卵的着床四、作用机理药物作用机理目前尚不明确,一般认为:1.抑制或延迟排卵2.改变子宫内膜的发育,影响孕卵床3.改变输卵管肌肉运动,使精卵不易相遇,干扰受精含铜IUD的避孕原理是:1.改变子宫内膜使孕卵不能着床2.影响精子运动的活力减少卵子受精的机会五、副反应及处理1.恶心:♦应用复方制剂者发生率50% ,一般持续不超过24小时♦服用单纯孕激素制剂者发生率20%♦与食物同时服用或睡前服用可减少恶心2.呕吐:♦应用复方制剂者发生率20%♦服用单纯孕激素制剂者发生率5%♦如在服用紧急避孕药2小时内呕吐,应重复一个剂量。♦严重的呕吐可采用阴道给药3.不规则阴道出血♦少部分妇女用药后会有点滴出血4.月经改变♦大多数妇女月经按期来潮♦一部分月经提前或延迟(如延迟1周,应做HCG试验)5.其它副反应♦乳胀、头痛、头晕、无力(一般症状轻,持续24H)可选用阿斯匹林或其它止痛药对症处理。六、禁忌证对已确定妊娠的妇女,不应再服用紧急避孕药。七、效果一次无保护性生活后,若正确使用1.米非司酮的失败率约为1%2.复方雌孕激素、左炔诺孕激素失败率约为2%,若不使用紧急避孕,妊娠的机率约为4倍。3.含铜IUD的失败率约为0.1%WHO科研资料表明:越早采用紧急避孕措施预防非意愿性妊娠的效果越好八、紧急避孕使用常规1.筛查♦了解末次月经日期,排除妊娠♦肯定本周期中第一次无保护性生活的时间,已确定用药在72小时内。2.使用频率♦只能在紧急情况下使用,不能作为常规避孕方法♦不推荐经常使用,但重复使用不会损伤健康3.艾滋病及性传播疾病♦紧急避孕不能防止艾滋病及性传播疾病向要求紧急避孕的妇女提供信息1.解释如何正确使用紧急避孕药,建议不要过量服用2.服药时少量进食可减少恶心,正确掌握服药剂量和服药时间延迟服药可能降低效果3.服药后2小时内呕吐须重复一次服药4.服用紧急避孕药后再有无保护性生活仍有妊娠的可能5.紧急避孕药不会使月经立即来临,下次月经可能比正常稍提前或推后6.月经过期一周以上应复诊7.紧急避孕失败而妊娠,可根据妇女的意愿终止妊娠,如要求继续妊娠,可说明药物一般不会致畸形8.应警惕宫外孕的可能性,紧急避孕失败后的宫外孕高于正常妊娠人群本章节要求掌握重点1.紧急避孕的定义?2.紧急避孕的指征?3.紧急避孕的常用方法?4.药物紧急避孕的时间范围是?5.含铜IUD紧急避孕的时间范围是?6.药物紧急避孕的作用机理是?7.含铜IUD紧急避孕的作用机理是?8.紧急避孕法能否替代常规避孕法?为什麽?宫内节育器第一节宫内节育器简史宫内节育器(Intrauterine Device,简称IUD),其发展可追溯到古埃及时代,人们在骆驼子宫内放入小石头防止在沙漠途中受孕。♦1909年波兰Richard Richter 双股蚕肠丝绕成圈的IUD用于人类避孕♦1928年德国Emst Grafenberg(格氏)试用星形蚕肠丝改进为环形银丝环和合金环(格氏环)♦1934年Ota在日本妇产科杂志上发表应用塑料太田环我国的IUD发展:♦1959年自行设计生产金属单环(不锈钢圆环)♦1960年开始在全国推广应用,对其安全性、副反应的防治和避孕机理进行了定期和系统的研究。♦60年代全国各地先后研制了多IUD:混合环(北京)、麻花环(天津)、节育花(广东)等♦1972年北京、上海使用智利Tcu200 开始了试用活性IUD的历史第二节宫内节育器的种类分两大类:♦惰性IUD定义:制成IUD的材料为惰性物质,其理化性能稳定(如不锈钢、塑料尼龙类、硅橡胶、金银等惰性金属,不释放任何活性物质的IUD)♦活性IUD定义:制成IUD的材料为活性物质,其理化性质不稳定,放入宫内可释放活性物质,并发挥其活性作用,提高避孕效果或降低副反应的IUD (如含铜、锌、甾体激素和止血药等)一、惰性IUD类:♦不锈钢金属单环:由不锈钢丝绕成圆环状外径分18——24号优点:形状简单、体积小、容易放和取,经济、效果好,可存放20年。缺点:近期脱落率和带环受孕率较高(国家计生委已下令淘汰此环,被活性环取而代之)♦不锈钢麻花环:不锈钢丝绕成,再交叉绕成麻花状圆环优点:支撑力强、不易脱环缺点:出血和疼痛反应较高♦宫形环:不锈钢丝绕成的与宫腔形状相似,分大、中、小号三种优点:出血和疼痛副反应少,脱落率较低,避孕效果好,存放时间长(20年左右)缺点:带器妊娠率较高♦塑料节育花:聚乙烯制成,呈三个花瓣状优点:不易脱落避孕效果好缺点:体积较大放和取均需扩宫,质地较硬,出血率较高,塑料易老化易断裂,存放时间短(5—7年左右)♦钢塑混合环:以聚乙烯为支架,外绕不锈钢丝优点:增加支撑力,脱落率降低缺点:出血疼痛副反应增加,放、取时需扩宫,取时易发生支架断裂♦硅橡胶盾形IUD:硅橡胶制成盾牌形,分中、小两个规格优点:质地柔软,出血和疼痛副反应少,带有尾丝,取器时方便缺点:支撑力低,脱落率高,妊娠率高,存放时间短♦蛇形环:塑料制成,弯曲如蛇形状,尾部有尾丝优点:易于拉直,便于放置与取出,进入宫内立即恢复原形缺点:出血和疼痛副反应较高,失败率较高二、活性IUD类♦Vcu200:不锈钢丝绕成V形支架,外套硅橡胶管,横臂和斜臂上加一段铜丝,铜的表面积为200mm2下端有尾丝,分三种型优点:避孕效果好,放、取容易,缺点:点滴出血和不规则出血较多,存放时间短♦金塑铜环:塑料制成支架,环内有一立柱,一端相连,一端游离,环外绕有不锈钢丝,立柱上绕有铜丝,铜的表面积为250mm2优点:避孕效果好,放置时间长(10—15年)缺点:出血副反应较高♦宫铜环:不锈钢丝绕成宫腔形,在螺旋腔内插入6段铜丝簧,铜的表面积为250mm2,,分三种型号优点:避孕效果好,存放时间长♦上海Tcu200B:塑料制成T形支架,横、纵两臂上绕有铜丝,铜的表面积为200mm2,带有双股尾丝,分两种规格优点:放取容易,便于随访,避孕效果好缺点:支架太细,存放时间短(5年左右)♦活性r-型IUD:内由不锈钢丝绕成r形支架,中于支架上再绕铜丝(铜的表面积300mm2),外有不锈钢丝螺旋簧,带有消炎痛(剂量24mg 左右)的硅橡胶咬合于横臂两端和纵臂上端,分大中小三种型号,有双股尾丝优点:避孕效果好,存放率高,出血副反应少,放置后不增加月经血量,存放时间较长(10年以上)缺点:体积较大,放置时需扩宫♦Tcu220C和TCu200C:聚乙烯T形支架,支架上置有铜套。1.Tcu220C 共有7个铜套,横臂左右各一,纵臂5个,铜表面积为220 mm2;2.Tcu200C 共有6个铜套,在纵臂上少一个,铜表面积为200 mm2两种环均带有双股尾丝优点:放取容易,便于随访观察,避孕效果好脱落率和妊娠率较低,存放时间长(10年以上)缺点:出血和点滴出血副反应较高,放置不当纵、横臂可造成穿孔♦Tcu380A:聚乙烯作成T形支架,横臂左右各置一铜套,纵臂上绕有铜丝,铜的表面积为380mm2;带有双股尾丝优点:放取容易,便于随访观察,避孕效果好脱落率和妊娠率较低,存放时间长(10年以上)缺点:出血和点滴出血副反应较高,放置不当纵、横臂可造成穿孔♦母体乐(Multiload375):聚乙烯作成支架,两横臂下垂呈弧形外侧有5个小齿,纵臂上绕有铜丝,铜的表面积为375 mm2,分大中小和短臂4种规格,带有尾丝优点:放取容易、随访方便,避孕效果好,横臂弧形下垂,疼痛副反应少缺点:出血副反应较高,预期存放时间为3—5年(但临床研究放置时间已超过10年,《女性节育技术指南》可放置10年以上)♦活性165 IUD:为带铜高支撑力环(165g),不锈钢丝绕成螺旋簧,在螺旋簧腔内放入2段铜丝簧(铜的表面积为200 mm2)和2段消炎痛(含量4mg)的硅胶条。环的直径分为20、21、22三种型号优点:放取与金属单环相似,已普及到基层,易于推广,避孕效果好,有止血作用(置IUD 后近期),预期可放置20年。缺点:无尾丝,随访时需做特殊检查(B超或X透视),脱落率略高♦鲁T药铜IUD(山东):不锈钢制成T形支架,内置铜丝(铜表面积为200 mm2),消炎痛含量为20mg。优点:具有T铜环的优点,又可减少出血♦释放左旋18甲基炔诺酮(LNG)IUD (Mirena® 曼月乐):聚乙烯制成T形,纵臂上套有硅胶管,管内载有LNG52mg,每天可释放微量LNG。作用机理:子宫内膜改变为主,宫颈粘液变粘稠,抑制精子在子和输卵管的运行,部分有抑制排卵作用。优点:♦除具有IUD的机械作用外,同时有避孕药的作用,故避孕效果好,使用期限长至少5年♦可治疗月经过多、宫内膜异位症、缓解痛经、用于绝经期激素替代法。缺点:月经改变,闭经(子宫内膜的抑制作用,但仅局部、可逆)◆吉尼IUD(Gynefix 铜固定式):由6个铜套固定于顶端带有结节的尼龙丝线上,特别设计的放置器(套管、推杆上端为L形不锈钢针)优点:固定于宫底——减少脱落,无支架——减少出血和疼痛,铜可自铜套管内外释放——增加铜表面积,增强避孕效果缺点:吉尼环的放置需经过专门培训,且价格较贵,不易推广于农村新体380Ag* 聚乙烯支架含硫酸钡呈T形* 纵臂上绕带银心的铜丝* 铜表面积380mm2
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